Brillen, Zahnersatz und Homöopathie – Die Rolle der gesetzlichen Krankenkassen

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Die Debatte um das Homöopathie-Angebot der Techniker-Krankenkasse (an der sie sich mehr oder weniger zufällig entzündet hat, sie betrifft nämlich die große Mehrzahl aller gesetzlichen Kassen) löst in den Medien ein Nachbeben aus. So stellt beispielsweise die ZEIT konkret die Frage, was sich der Versicherte denn stattdessen eher als erstattungsfähig von der GKV wünschen würde. Ganz vorn dabei, häufig als alleinige Wünsche: Erweiterung der Erstattungsmöglichkeiten für Sehhilfen und Zahnersatz. Eine Umfrage der BKK Siemens hat dieses Ergebnis sehr eindeutig schon vor einiger Zeit erbracht.

Zahnersatz, Sehhilfen und „Skeptikertarife“ statt Homöopathie?

Auch wir vom INH haben uns Gedanken gemacht, wie denn so ein Umbau des Leistungskatalogs der Krankenkassen etwa aussehen könnte. Kann es so etwas wie einen „Skeptikertarif“ geben? Wir sind dabei auf überraschende Tatsachen gestoßen:

Selbst wenn die gesetzlichen Kassen von sich aus ihr Angebot bei Sehhilfen und Zahnersatz erweitern wollten – sie dürfen es gar nicht.

Neben den Regelleistungen, die jede Kasse zahlen muss, gibt es seit 2012 durch gesetzliche Erlaubnis die Möglichkeit, Leistungen in bestimmtem Rahmen zusätzlich zur Regelleistung anzubieten – das Paket heißt dann „Satzungsleistung“ und ist insgesamt und ohne Wahlmöglichkeit Grundlage des jeweiligen Tarifs und damit des gesetzlichen Kassenbeitrags. Genau auf diesem Wege ist die Homöopathie in den Leistungskatalog der meisten Kassen geraten – per Satzungsleistung, also durch eigene Entscheidun der Kassen nach gesetzlicher Erlaubnis.

Was im Rahmen von Satzungsleistungen angeboten werden kann, regelt das Sozialgesetzbuch V im Paragrafen 11 sehr genau. Und dort finden wir beispielsweise: Zahnärztliche Behandlung ohne (!) die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Abs. 2 SGB V).

Die Regelversorgung mit Zahnersatz richtet sich unmittelbar nach den gesetzlichen Bestimmungen und den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Die Versorgung mit Zahnersatz darüber hinaus darf also überhaupt nicht im Rahmen von Satzungsleistungen der gesetzlichen Krankenkassen angeboten werden. Nicht als Regelleistung, nicht als Satzungsleistung. Das ist gesetzlich ausgeschlossen. Wohl aber beispielsweise eine medizinische Zahnreinigung, die ist ja kein „Zahnersatz“.

Und wie sieht es mit einer erweiterten Erstattung für Sehhilfen aus, die sich als Regelleistung bekanntlich auf Kinder und extrem sehbehinderte Erwachsene beschränkt?

Der § 11 SGB V bestimmt auch, dass keine Leistungen als Satzungsleistungen angeboten werden dürfen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurden. Nun ist es aber so, dass genau das, was als Versicherungsleistung für Sehhilfen heute nicht unter die Regelleistung fällt, gerade vom GBA ausgeschlossen wurde. Das ergibt sich direkt aus dem „Heilmittelparagrafen“ 33 des SGB V, der regelt nämlich:

„Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden.“

Eben das hat der G-BA getan – das Ergebnis ist die derzeitige Situation, de facto ein Ausschlusskatalog. Und damit ist alles aus Regel- wie auch aus Satzungsleistungen raus, was der GBA nicht ohnehin schon für die Regelleistungen als erstattungsfähig befunden hat.

Ein „Umtausch“ innerhalb von Satzungsleistungen „Homöopathie gegen Zahnersatz und / oder Brillen“ ist also gesetzlich ausgeschlossen und liegt daher außerhalb der Entscheidungssphäre der gesetzlichen Krankenkassen.

Und nun?

  • Erstens sehen wir hieran, dass die Gesetzgebung zum öffentlichen Gesundheitswesen inzwischen ein Drahtverhau voller Fallstricke ist, den nur noch Spezialisten (einigermaßen) durchschauen. Und vor allem: Dass die Regelungsdichte so hoch ist, dass für Änderungen sehr tiefe Eingriffe in die Gesetzeslage notwendig werden.
  • Zweitens aber heißt all dies natürlich nicht, dass die Homöopathie per Satzungsleistung der gesetzlichen Krankenkassen von diesen weiterhin als erstattungsfähig angeboten werden müsste. Dies nämlich liegt durchaus im Entscheidungsbereich der einzelnen Kasse. Aber auch grundsätzlich bräuchte der Gesetzgeber nur seine Anerkennungen der Homöopathie als besondere Therapieeinrichtung und die Privilegierung durch den Binnenkonsens aufzuheben. (Selbst der G-BA könnte, wenn er den Hebel richtig ansetzt, hier etwas bewirken: Wir haben ja gerade gehört, dass den Kassen all das als Satzungsleistung verwehrt ist, was der G-BA per Beschluss nach § 11 SGB V ausschließt. Schlösse demnach der G-BA die Homöopathie aus, so würde bezüglich der Erstattungsfähigkeit der ganze Binnenkonsens nichts mehr nützen…  Aus vielen Gründen ist so etwas allerdings wohl kaum zu erwarten.)

Eine Überlegung ganz unabhängig davon: Gäbe es wohl „mutige“ Krankenkassen, die  ein Baukastensystem privater Zusatzversicherungen für wirklich sinnvolle Zusatzleistungen neben der Regelversorgung aufbauen würden – anstelle eines Sammelsuriums von Satzungsleistungen? Natürlich unter Senkung des gesetzlichen Beitrages, denn die Satzungsleistungen würden ja dort entfallen. Das wäre doch mal ein Alleinstellungsmerkmal im Wettbewerb! Wie wäre es damit, liebe gesetzlichen Krankenkassen?

Zurück zur Homöopathie und der Gesetzeslage

Wir haben ja schon kurz erwähnt, dass es auch derzeit in der jederzeitigen Entscheidungsfreiheit der einzelnen Kasse liegt, die Homöopathie wieder aus den Satzungsleistungen herauszunehmen. Vielfach wird aber so getan, als schreibe der Gesetzgeber dies vor. So schreibt die TK  in Ihrem Statement nach dem missglückten Tweet jedoch:
„Übrigens: Der Gesetzgeber hat den besonderen Therapierichtungen – also der Homöopathie, der Anthroposophie und der Pflanzenheilkunde – ausdrücklich einen Platz in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeräumt: Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen“.

Das ist zumindest irreführend, denn: Das Gesetz ist zwar richtig abgeschrieben, aber falsch interpretiert.
In einem Bundessozialgerichts-Urteil aus dem letzten Jahr heißt es dazu

„Randnummer 53
Dass an den Nachweis der Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit homöopathischer Arzneimittel keine geringeren Anforderungen zu stellen sind als bei allopathischen Arzneimitteln, hat der Senat bereits ausdrücklich entschieden (BSGE 117, 129 = SozR 4-2500 § 34 Nr 16, RdNr 56 ff; BSGE 110, 20 = SozR 4-2500 § 92 Nr 13, RdNr 34 ff). Der therapeutische Nutzen von Otovowen® und seine Zweckmäßigkeit müssen sich an denselben Kriterien messen lassen wie Allopathika.

… eine Begünstigung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen mit der Folge, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, kommt nicht in Betracht.“

In einem früheren Urteil heißt es ähnlich:

„Hiermit übereinstimmend wird auch im Schrifttum zu dem Gebot, der therapeutischen Vielfalt und damit der spezifischen Wirkungsweise der homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimittel Rechnung zu tragen, betont, dass auch bei den besonderen Therapierichtungen „Wirtschaftlichkeitsgebot sowie Qualitätssicherung zu beachten“ sind und ihnen „keine Sonderstellung eingeräumt“ ist (R. Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung – SGB V, § 27 RdNr 307 ). „Weder eine Begünstigung noch eine Benachteiligung der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen ist gewollt. … Eine Begünstigung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen mit der Folge, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse … entsprechen, widerspricht … den gesetzlichen Vorgaben“ (E. Hauck in Peters, aaO, § 34 RdNr 33 ).“

Die Formulierung „… sind nicht ausgeschlossen“ bedeutet nach einhelliger Rechtsprechung des BSG daher nur, dass sie nicht *von vornherein* ausgeschlossen sind, also nur „nicht verboten“, ganz deutlich ausgedrückt. Das sollten sich die Krankenkassen noch einmal vor Augen halten.


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