Das gute Gespräch zwischen Patient und Arzt ist ein wesentlicher Bestandteil der Anamnese, Diagnostik und vor allem der Therapie. Ein gegenseitiges Vertrauen zwischen Patient und Arzt ist dabei von entscheidender Bedeutung.
Häufig hört man von einer allgemeinen Unzufriedenheit der Patienten bezüglich des Therapiegesprächs. Fast immer wird beklagt, dass diese Gespräche zu kurz seien, weil der Arzt zu wenig Zeit habe. Diese allgemeine Unzufriedenheit mit den ärztlichen Gesprächen wird als ein wichtiger – vielleicht ist es sogar der wichtigste – Grund genannt, dass Patienten einen Heilpraktiker oder Homöopathen aufsuchen, weil dieser für das Gespräch besser ausgebildet sei als der Arzt und sich für das Gespräch mehr Zeit nehme (Was leider eine falsche Annahme ist: Heilpraktiker haben keinerlei Ausbildung in Gesprächsführung und vor allem auch keine Erfahrung mt Patienten, wenn sie die Prüfung bestanden haben). Viele Patienten erkennen zwar an, dass die Honorierung der Ärzte lange Therapiegespräche normalerweise nicht erlauben, aber sie wissen auch, dass die Vergütung der Arztgespräche nicht im Verantwortungsbereich der Patienten liegt. Es ist offenbar das Gesetz des Marktes, dass man sich die Gesprächsminuten dort abholt, wo man sie bekommt, auch wenn man die Zeit selbst bezahlen muss.
Ärzte, die mit der Kritik an der als „mangelhaft“ empfundenen Gesprächssituation in Praxen und Kliniken konfrontiert werden, empfinden diese Kritik oftmals als gerechtfertigt. Gleichzeitig wird die schlechte Honorierung als Grund für diese für alle unbefriedigende Situation angegeben. Patienten und Ärzte können gemeinsam Dritte für die prekäre Situation verantwortlich machen: Politik und Krankenkassen.
Patienten, Mediziner und Pseudomediziner zeigen sich in der Öffentlichkeit weitgehend darin einig, dass die Medizin im Bereich der Therapiegespräche Defizite hat, die sogar einen Wechsel von der Medizin hin zur Pseudomedizin entschuldigen und rechtfertigen können.
Diese Argumentation verbleibt aber üblicherweise im Allgemeinen und Nebulösen. Konkrete Defizite werden nicht genannt.
Es fällt jedoch eine große Diskrepanz auf: Einerseits wird die Gesprächskultur des Medizinbetriebs kritisiert und für „schlecht“ gehalten, andererseits sind die Patienten mit ihren eigenen Ärzten durchweg sehr zufrieden. – Natürlich können und wollen wir nicht leugnen, dass es auch Ärzte gibt, die den medizinischen Standard nicht einhalten und zu Recht Anlass zur Kritik bieten. Hier geht es aber nicht um den einzelnen Arzt mit menschlichen und beruflichen Schwächen, sondern um die „Medizin“ schlechthin. Die „Medizin“ ist es, die Diagnose- und Behandlungsfehler aufdeckt und benennt. Die „Medizin“ ist es, die Verstöße gegen ihre Standards ohne Rücksicht auf die Person des Arztes als das benennt, was sie sind: „Kunstfehler“ (richtiger: „Behandlungsfehler“).
In einem zwar älteren, aber noch immer gültigen Beitrag des Deutschen Ärzteblattes aus dem Jahre 2005 wird eine Studie zur Patientenzufriedenheit vorgestellt. Dort heißt es (Zitat):
„’Der Schlüssel zur Unzufriedenheit ist die fehlende Redekultur’. Als Schwachstelle im deutschen Gesundheitssystem stellte sich vor allem die Arzt-Patienten-Kommunikation heraus, denn 61 Prozent gaben an, von ihrem Arzt nicht immer über Behandlungsalternativen aufgeklärt und über ihre Meinung befragt worden zu sein.“ (1)
Mit diesem Studienergebnis ist die allgemein große Patientenzufriedenheit nicht in Einklang zu bringen. In einer Pressemitteilung des Dienstes „Jameda“ heißt es (Zitat):
„3-Jahres-Trend: Gesamtzufriedenheit in den Praxen weiterhin auf hohem Niveau. Die Gesamtzufriedenheit, in die auch die Kategorie „Vertrauensverhältnis“ mit einfließt, mit Deutschlands Ärzten stabil. Wie in den Vorjahren 2013 und 2014 hält sich auch 2015 die Gesamtzufriedenheit auf einem guten Niveau von 1,87.“ (2)
Vielleicht kann man diese Diskrepanz etwas besser erklären, wenn man ein wenig mehr ins Detail geht und konkreter wird.
Bei psychischen Erkrankungen werden die Patienten von Psychiatern oder Psychotherapeuten behandelt. Ärzte dieser Fachgruppe haben eine hervorragende Ausbildung in ärztlicher Gesprächsführung. Homöopathen und Heilpraktiker können eine derartige Qualifikation in der Gesprächsführung, wie sie die Ärzte dieser Fachgruppe haben, bei Weitem nicht vorweisen.
Wie aber sieht es im Bereich der somatischen Medizin aus. Sind Fachärzte für Gespräche gut ausgebildet?
Die große Frage ist, welche Themen sollen Fachärzte mit ihren Patienten besprechen? Welche Fragen sollen sie ihren Patienten beantworten? Was wollen Patienten wissen? Dazu sollen ein paar beispielhafte Situationen vorgestellt werden.
Aus der inneren Medizin:
Was möchte ein Patient wissen, der gerade die Diagnose „Diabetes mellitus“ bekommen hat?
Er möchte wissen, warum er erkrankt ist. Wie ändert sich sein Leben? Muss er lebenslänglich auf Torte verzichten? Was sind Broteinheiten? Was ist Insulin? Was ist der Unterschied zwischen den verschiedenen Insulinarten? Muss ich täglich den Blutzucker kontrollieren? Wie kann ich meine Blutgefäße schützen?
Diese Fragen kann ein Internist – in diesem Fall ein Endokrinologe hervorragend beantworten, weil er für die Beantwortung dieser Fragen ausgebildet ist. Eine Ausbildung in psychotherapeutischer Gesprächsführung ist für die Beantwortung dieser Fragen hingegen nicht erforderlich. Für die Beantwortung speziell dieser Fragen bieten Diabetologen sogar ganze Schulungen an.
Andere Beispiele aus der inneren Medizin: Hypertonie (hoher Blutdruck), Asthma, COPD. Alle Patienten mit diesen Erkrankungen haben Fragen zur Lebensführung, zu Risiken einer eventuellen Nichtbehandlung, zu Risiken der Therapie. Internisten und Hausärzte können diese Fragen hervorragend beantworten – sie kennen nämlich diese Krankheiten in allen Facetten.
Neurologen beantworten die Fragen zur Multiplen Sklerose, zur Epilepsie, Migräne, M. Parkinson …
Chirurgen beantworten in Aufklärungsgesprächen die Fragen zu Risiken jedweder Operation …
Anästhesisten beantworten im Prämedikationsgespräch die Fragen zu Risiken der Narkose …
Die Liste ist nicht vollständig. Sie muss es auch nicht sein: Alle Fachärzte sind hervorragend ausgebildet, alle Fragen zu den Erkrankungen ihres Fachgebietes kompetent und umfassend zu beantworten – und Hausärzte nicht minder. Und die Zusammenarbeit zwischen Haus- und Facharzt darf nicht vergessen und nicht unterschätzt werden. Und ganz grundsätzlich ist im § 8 der Berufsordnung festgelegt, das Ärzte ihre Patienten vor diagnostischen und therapeutischen Eingriffen über sämtliche Alternativen aufklären müssen.
Nehmen sich die behandelnden Ärzte denn auch genügend Zeit für die Beantwortung der Patientenfragen?
Es mag sein, dass nicht alle Fragen gleich beim ersten Gespräch beantwortet werden. Das ist aber auch nicht erforderlich – ja, nicht mal sinnvoll. Die Länge der Gespräche muss sich auch nach der Art der Erkrankung und der Aufnahmefähigkeit der Patienten richten. Viele Fragen kommen zudem erst später. Aber alle Patienten mit derartig einschneidenden Diagnosen kommen immer und immer wieder zu Kontrollen in die Praxen. Auch beim zweiten, dritten oder jedem späteren Gespräch gibt es die Möglichkeit für Patient und Arzt, offene Fragen zu besprechen. Jedes Abholen eines Wiederholungsrezeptes kann für ein Gespräch genutzt werden – und es muss dann nicht mal lang sein. Auch kurze Gespräche können hinreichend lang sein. Die Gesprächsdauer eines einzelnen Gespräches ist im Übrigen nicht so entscheidend wie die ärztliche Gesamtbetreuung. Und bei einer Gesamtnote von „besser als gut“ kann man davon ausgehen, dass die ärztliche Gesamtbetreuung in jedem konkreten Fall offensichtlich besser ist als ihr Ruf im undifferenzierten Allgemeinen.
Wie man dem Text entnehmen kann, bezog sich der Vorwurf auf die mangelnde Aufklärung über „Behandlungsalternativen“. Unter anderem beklagen sich Patienten auch darüber, dass Ärzte in einer ihnen unverständlichen Wissenschaftssprache sprechen. Allerdings konnten sich in einer Studie auch 29 % der Patienten nach einem Aufklärungsgespräch später nicht mehr daran erinnern. (3)
Es bleibt die Frage, warum so viele Patienten (2005 waren es 61 % – siehe oben) sich nicht ausreichend aufgeklärt fühlten.
Ich denke, man sollte auch hier differenzieren. Jeder Chirurg wird seine Patienten nicht nur über die Operation, sondern auch über die Behandlungsalternative „Keine Operation“ aufklären. Bei Tumorpatienten diskutiert – man könnte sagen „ringt“ – ein ganzes Behandlungsteam, bestehend aus Chirurgen, Internisten (Chemotherapeuten) und Strahlentherapeuten um die beste Behandlungsalternative. Orthopäden werden mit Sicherheit als Alternative zur chirurgischen Therapie eine Physiotherapie oder einfach „mehr Sport im Alltag“ bewerben. Auch Kardiologen empfehlen als Ergänzung zu einer medikamentösen Therapie eine „Cardio-Sportgruppe“ – im besten Fall kann der Sport die Medikamente ersetzen.
In einer Studie kommen die Autoren Bahrs und Dingelstedt zu dem Ergebnis, dass rund 80 % der Befragten die Gesprächsdauer mit dem Arzt als „genau richtig“ beurteilt haben. Man müsse „erlebte“ und „kalendarische“ Zeit unterscheiden. Größter Gesprächsbedarf bestehe bei medizinisch ungeklärten oder nicht klärbaren Situationen. (4)
Wie lässt es sich erklären, dass etwa 80 % der Patienten mit der Gesprächsdauer zufrieden sind, aber 61 % sich nicht genügend über Behandlungsalternativen aufgeklärt fühlen?
Wenn Patienten sich nicht genügend über Behandlungsalternativen aufgeklärt fühlen, dann meinen sie in vielen Fällen „Behandlungsalternativen“ aus dem Bereich der Pseudomedizin – medizinische Behandlungsalternativen gehören jedenfalls zum Standardprogramm einer jeden ärztlichen Beratung.
„Behandlungsalternativen“ aus dem Bereich der Pseudomedizin sind aber einer medizinischen Behandlung einschließlich aller medizinischen Behandlungsalternativen nicht gleichwertig. Der wesentliche Unterschied ist: „Behandlungsalternativen“ aus dem Bereich der Pseudomedizin sind unwirksam. Der Wunsch nach möglichst vielen wirksamen Behandlungsalternativen ist durchaus verständlich und nachvollziehbar. Aber ein Wunsch nach Wirksamkeit generiert keine Wirksamkeit. Kein „Therapeut“ kann machen, dass seine Methode Erfolg hat. Wirksame Behandlungsmethoden kann man nur finden – man kann sie nicht erfinden. Wir können froh und dankbar sein, dass wir überhaupt welche gefunden haben. Es ist nämlich nicht selbstverständlich, dass es für kranke Lebewesen in unserer Welt – der einzigen, die wir haben – überhaupt Behandlungsmethoden gibt.
In einer konkreten Behandlungssituation muss der Patient viel vom Arzt erfahren. Ausführliche Informationen über unwirksame Behandlungsverfahren gehören nicht dazu: Die knappe Zeit kann und muss sinnvoller genutzt werden. Bei der Vielzahl der unwirksamen pseudomedizinischen Verfahren ist es ohnehin nicht möglich, über alle Verfahren hinreichend genau aufzuklären: Die Homöopathie ist in dieser Hinsicht zwar die bedeutendste, aber längst nicht die einzige pseudomedizinische „Alternative“, die wegen erwiesener Unwirksamkeit gar keine Alternative ist. Wenn man die gleiche Zeit für Homöopathie, Bachblüten, Schüsslersalze, Bioresonanz, Reiki, Geistheilung, Neue germanische Medizin – die Liste ist längst nicht vollständig und sie wird praktisch täglich länger – aufwenden muss wie für eine wirksame medizinische Behandlungsmethode, dann ist keinem Patienten damit geholfen. Das Gegenteil ist der Fall: Wertvolle Zeit für eine echte Beratung wird geopfert, um Verfahren vorzustellen, die von vornherein wegen nachgewiesener Unwirksamkeit ausgeschlossen werden sollten. Im Falle von schweren Krankheiten muss den Patienten klar gemacht werden, dass Wunschdenken nicht weiter hilft. – Über ein gutes Gefühl während der Behandlung und über den „Wellness-Faktor“ darf man und kann man reden – es wird darüber geredet! – aber als Arzt darf man keinen Zweifel belassen, dass die wirksame Behandlung im Vordergrund steht und „Wellness“ eine nachgeordnete Priorität hat. Der Wunsch nach einem „nice way to health“ ist ein verständlicher Wunsch, der sicher auch überall dort erfüllt wird, wo es eine derartige Möglichkeit gibt. Aber auch, wenn es keinen „nice way to health“ gibt: Wichtig ist, dass es überhaupt einen „way to health“ gibt. – Leider kommt es oft genug vor, dass es überhaupt keinen „way to health“ gibt. In solchen Fällen ist ein „nice way“ sehr wichtig, auch, wenn er nicht „to health“ führt. Aber auch in solchen Fällen bietet die moderne Palliativmedizin mit Sicherheit bessere Methoden als alle pseudomedizinischen Verfahren.
Die Unzufriedenheit der Patienten über eine vermeintlich mangelhafte Aufklärung zu „Behandlungsalternativen“ ist offenbar ein Problem zwischen „Realität“ und „Vorstellung von Realität“. Ärzte wissen um diese Problematik. Und sie wissen, dass das Vorgaukeln vermeintliche „Behandlungsalternativen“ früher oder später als das auffallen muss, was es ist: ein leeres Versprechen. Und Ärzte wissen auch, dass leere Versprechen ethisch problematisch sind. Bei knappen Zeitressourcen Zeit für ethisch problematische leere Versprechen zu opfern, entschärft das ethische Problem keinesfalls.
Die Aufklärung über die Unwirksamkeit von – häufig erwünschten – „Behandlungsalternativen“ gehört nur zum kleinen Teil in die ärztliche Praxis oder in die Kliniken. Die grundsätzliche Aufklärung sollte ein wesentlicher Teil der allgemeinen Gesundheitserziehung sein. Sie gehört in die Schulen und Hochschulen. Und weil es dort unbestreitbar Defizite gibt, deshalb gibt es uns: das Informationsnetzwerk Homöopathie („INH“).
Wir, das INH, fühlen uns verpflichtet, eine korrekte Aufklärung über Pseudomedizin – hauptsächlich in Gestalt der Homöopathie – zu betreiben.
Die ärztliche Aufklärung über Behandlungsverfahren und wirksame Behandlungsalternativen innerhalb der Medizin wird – trotz knapper Honorierung – von Ärzten geleistet. Jeder Arzt weiß, dass Patienten eine Bereitschaft zur Mitarbeit – Compliance – mitbringen müssen, weil sonst jede Therapie zum Scheitern verurteilt ist. Eine korrekte Aufklärung liegt nicht nur im Patienteninteresse – es liegt auch im ureigensten Interesse der behandelnden Ärzte.
Bei einer Patientenzufriedenheit von „besser als gut“ kann und muss man getrost davon ausgehen, dass die Kritik an Qualität und Quantität ärztlicher Gespräche sich eher in einer Wahrnehmungstäuschung begründet ist als in einem echten Defizit.
Autor: Dr. med. Wolfgang Vahle
Bild: Fotolia_54048950_XS.jpg
(1) Quelle: Dtsch Ärztebl 2005; 102(49): A-3389 / B-2865 / C-2683)
(Link: http://www.aerzteblatt.de/archiv/49427)
(2) Quelle: Meldung vom 18.05.2015 von Elke Ruppert)
(Link: https://www.jameda.de/presse/pressemeldungen/?meldung=128)
(3) Quelle: Gesundheitsmonitor 2014 – Was hindert und was fördert die Teilnahme an
Krebsfrüherkennungsuntersuchungen?)
(Link: http://gesundheitsmonitor.de/uploads/tx_itaoarticles/2014-02-Beitrag.pdf
(4) Quelle: Gesundheitsmonitor 2009 – Otmar Bahrs und André Dingelstedt: „Auf der Suche nach der verlorenen Zeit: Zur angemessenen Dauer des hausärztlichen Gesprächs aus Sicht der Versicherten“)
(Link: http://gesundheitsmonitor.de/studien/detail/?tx_itaoarticles_pi1%5Barticle%5D=179&tx_itaoarticles_pi1%5Baction%5D=show&tx_itaoarticles_pi1%5Bcontroller%5D=Article&cHash=765eb0849f364edad0039f499bd2dc73)