Von wegen, „so okay“, Herr Spahn! – Ein „Too long – Didn’t read“ für Eilige

Der ausführliche Beitrag von Prof. Tina Salomon zu den „homöopathischen 20-Mio-Peanuts“, den wir vor kurzem unter der Rubrik „Standpunkte“ veröffentlicht haben, stieß´auf reges Interesse – und auf den Wunsch, hierzu eine „Kurzfassung“ zur Verfügung zu stellen.

Wir danken Tina Salomon für die Mühe, die sie sich mit einem „TL:DR“ gemacht hat. Wir veröffentlichen es hier als gesonderten Artikel, unter „Kurz erklärt“ damit der Ursprungsbeitrag nicht noch länger wird:


Too long, didn’t read

Da man dem Beitrag „Von wegen „so okay“, Herr Spahn!“ ja nicht ganz zu Unrecht vorwerfen könnte, wie eine abschreckende Textwand daher zu kommen, hier noch einmal die wichtigsten Aussagen, in einer anderen Reihenfolge, aber mit dem gleichen Ergebnis: Eine Gesundheitsleistung, die nicht effektiv ist, kann nicht kosten-effektiv sein – womit die Erstattung der Homöopathie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV verstößt.

Der wissenschaftlichste Satz aller Zeiten ist wahrscheinlich Ben Goldacres „I think you will find it’s a bit more complicated than that“, denn wissenschaftliche Aussagen sind selten eindeutig, sondern immer nur kleine Schritte in Richtung Erkenntnisgewinn. Genau das unterscheidet sie von den Heilsversprechen in der Alternativmedizin. Aber auch in der Wissenschaft gibt es Fälle, in denen schon einige Schritte in Richtung Erkenntnisgewinn gemacht wurden, so dass es heute wissenschaftliche Aussagen gibt, die wir sie mit einem Ausrufungszeichen versehen können. „Schwerkraft!“ und „Und sie dreht sich doch!“ fallen in diese Kategorie. „Homöopathie wirkt nicht über den Placebo-Effekt hinaus.“ ist schon verdammt nah dran. Und „There is no free lunch!“ ((Erklärung hier). Damit wird – in der Ökonomik als Lehre von der Knappheit – die Unausweichlichkeit der Knappheit und damit die Notwendigkeit ökonomischen Denkens und Handelns beschrieben. Auch in den Bereichen, in denen wir lieber an den free lunch glauben würden, wie im Gesundheitswesen.

Bei den Akteuren im Gesundheitswesen ist das Vorhandensein von Knappheit unbestritten, Konflikte gibt es nur über die Frage, wie mit dieser Knappheit umgegangen werden soll. Das „nur 20 Mio.“-Argument von Jens Spahn verleitet dazu, das Gesundheitswesen als Schlaraffenland zu sehen, in dem es keine Knappheit und damit keine besseren Verwendungsmöglichkeiten für diese Mittel gibt, so dass durch die Bindung von „nur 20 Mio. €“ in einer nachgewiesen ineffektiven Verwendungsmöglichkeit kein Schaden entsteht. Das „Schlaraffenland Gesundheitswesen“ ist aber eine Illusion, die auf den derzeitigen Wohlstand und das Bedarfsprinzip in der GKV zurückzuführen ist. An allen Ecken und Enden werden wir mit der Knappheit im Gesundheitswesen konfrontiert: Bei der fehlenden Zeit für Gespräche und Zuwendung, bei der Ablehnung der Erstattung von Maßnahmen ohne oder mit nur unsicherem Effektivitätsnachweis, bei der Beschränkung der Erstattung auf Leistungen mit voraussichtlichem Gesundheitsgewinn und beim Ausschluss von Maßnahmen, die lediglich zu Lebensqualitätsgewinnen führen, aus der Erstattung.

Mit „nur 20 Mio. Euro“ leugnet Jens Spahn den Grundtatbestand der Knappheit im Gesundheitswesen und setzt sich über die Notwendigkeit eines operationalisierbaren, konsensfähigen und wissenschaftlich fundierten Abgrenzungskriteriums für die Entscheidung zwischen „Erstattung“ und „keine Erstattung“ hinweg. Und das richtet einen sehr viel größeren Schaden als „nur 20 Mio. €“ an.


Wir verweisen zum Thema „größerer Schaden“ auch auf die Positionierung der Gesundheitswissenschaftlerin Ingrid Mühlhauser bei MedWatch (die wir schon auf unserer Facebook-Seite vorgestellt hatten). Zum Thema „Priorisierung“ und „Marginaler Nutzen“ gibt es viel wissenschaftliche Literatur, verwiesen sei nur auf diesen Beitrag im Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/dae-plus/serie/36/Priorisierung-im-Gesundheitswesen?aid=65534

Herr Spahn bräuchte es nur zu lesen.


 

Von wegen, „so okay“, Herr Spahn! – Ein Gastbeitrag von Pharmaökonomin Prof. Dr. Tina Salomon

Na…

Gesundheitsökonomie ist eine etablierte Wissenschaft. Sie stellt die Grundlagen dafür bereit, wie moderne Gesundheitssysteme in sich und in ökonomischen Umgebungen funktionieren. Sie definiert einen Rahmen für Sachentscheidungen zu nachhaltiger Gesundheitspolitik unter den besonderen ökonomischen Kriterien dieses Fachgebietes.

Tina Salomon ist forschende und lehrende Gesundheitsökonomin in Bremen. Sie hat unseren Offenen Brief an Minister Spahn mitunterzeichnet. Aus diesem Anlass hat sich ein Austausch ergeben, als dessen Ergebnis wir heute einen Gastartikel von ihr zum „20 Millionen Euro-Statement“ veröffentlichen dürfen, der deutlich macht, wie sehr Herr Spahn sich mit seiner Nonchalance im Grunde außerhalb des wirklichen Problemkontextes bewegt, um nicht zu sagen, diesen zugunsten einer hemdsärmelig daherkommenden „Ministerentscheidung“ ignoriert.

Wir bedanken uns sehr herzlich bei Tina Salomon und empfehlen ihren Text zur aufmerksamen Lektüre. Die dezidiert gesundheitsökonomische Sicht und die homöopathiekritische des INH treffen sich in dem einfachen Satz: „Nichts ist immer zu teuer.“ Für Süßigkeiten aus der Wundertüte des Gesundheitsministers ist kein Platz. Mit keiner Begründung.

Eine Zusammenfassung des nachfolgenden Beitrags („TL:DR“) haben wir  unter der Rubrik „Kurz erklärt“ veröffentlicht.


Das ist nicht „so okay“ – nicht aus medizinischer, nicht aus gesundheitspolitischer und schon gar nicht aus gesundheitsökonomischer Sicht!

Das hier ist nicht BuzzFeed oder die Huffington Post, aber trotzdem ist es der richtige Ort für ein durchaus emotionalisiertes Statement zu der Frage, warum mich als Gesundheitsökonomin das „nur 20 Millionen“-Argument von Jens Spahn persönlich so trifft. Wie das INH immer wieder betont, steht die Frage, wie hoch der Betrag ist, der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Homöopathika aufgewendet wird, nicht im Vordergrund, was aber natürlich nicht etwa bedeutet, dass die Argumentation von Jens Spahn in diesem Punkt stichhaltig ist.

Denn das ist sie mitnichten. „Nur 20 Millionen“ ist kein ökonomisches Argument.

And here’s why.

Jede Disziplin hat ihre „Gründungsdokumente“: Die wissenschaftlichen Veröffentlichungen, die zum Ausgangspunkt für weitere Forschung in diesem Gebiet wurden und so die Weichen für die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit gesellschaftlichen Herausforderungen stellten. Auch in der Gesundheitsökonomie gibt es eine Reihe von solchen Papers – und da Wissenschaft vom Dissens lebt, besteht unter Gesundheitsökonomen wahrscheinlich auch nur begrenzt Einigkeit darüber, welche Veröffentlichungen dazu zu zählen sind. Aber: my two cents, my rules. Für diesen Beitrag habe ich mir Gedanken über meine Top 3 gemacht und mich für folgende Paper entschieden, die ich jedem, der sich in die Gesundheitsökonomie einlesen möchte, um nicht nur in der Homöopathie-Debatte mitreden zu können, nur ans Herz legen kann:

    • Arrow, Kenneth (1963): „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care“, American Economic Review, 53(5): 941 – 973.
    • Neuhauser, Duncan & Lewicki, Ann (1975): „What Do We Gain from the Sixth Stool Guaiac?“, New England Journal of Medicine, 293: 226 – 228.
    • Sackett, David; Rosenberg, William; Gray, Muir; Haynes, Brian; Richardson, Scott (1996): „Evidence based medicine: what it is and what it isn’t (Editorial)“, British Medical Journal, 312: 71. (Deutsche Version auf den Webseiten von Cochrane Deutschland.)

Ist Euch aufgefallen, dass zwei der drei Paper aus meinen Top 3 nicht in wirtschaftswissenschaftlichen, sondern in medizinischen Journalen veröffentlicht wurden? Dieser „Spagat“ zwischen den Disziplinen verdeutlicht das Spannungsfeld, in dem sich die Gesundheitsökonomie bewegt – und er verdeutlicht, warum es hier kein nonchalantes „nur 20 Millionen Euro“ geben darf. Weder aus medizinischer, noch aus gesundheitspolitischer und schon gar nicht aus gesundheitsökonomischer Sicht.

Jedes einzelne der drei Paper leistet einen Beitrag dazu, sich eine Meinung zur Homöopathie-Erstattung zu bilden – und jedes einzelne der drei Paper enthält starke ökonomische Argumente gegen die Erstattung, wobei es vollkommen unerheblich ist, ob Homöopathie als Regel- oder Satzungsleistung oder im Rahmen eines Wahltarifs erstattet wird oder werden soll. Das Argument ist deckungsgleich mit der Kernaussage des INH: Die Wirkung von Homöopathie geht nicht über den Placebo-Effekt hinaus und genau deshalb ist es vollkommen irrelevant, wie die Erstattung begründet wird. Die „nur 20 Millionen“, die Jens Spahn in seiner Begründung heranzieht (und die ich für eine PIDOOMA halte), brauchen wir an anderer Stelle nötiger.

Das erste der drei Paper, Arrow (1963), befasst sich mit der Frage, wie sich das individuelle Verhalten durch eine Versicherung verändert. Arrow, Mathematiker, Ökonom, Nobelpreisträger und US-Amerikaner, befürwortete eine soziale Absicherung gegen den Krankheitsfall. Gleichzeitig sprach er aber auch eine Warnung aus, denn durch die Möglichkeit, die Kosten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen auf die Allgemeinheit abzuwälzen, verändert sich das individuelle Verhalten: Der Versicherte nimmt Leistungen in Anspruch, die er nicht in Anspruch nehmen würde, wenn er selbst zahlen müsste. Nicht weil er es sich sonst nicht leisten könnte, sondern weil diese Maßnahmen es ihm sonst nicht wert wären: Der erwartete individuelle Nutzen ist zu gering, um für den Einzelnen die Kosten zu rechtfertigen. [1]

Neuhauser und Lewicki (1975), ein Gesundheitswissenschaftler und eine Ärztin, zeigen, dass das Marginalprinzip, das Ökonomen als Erstes und Zweites Gossensches Gesetz aus Mikroökonomik I kennen, auch im Gesundheitswesen Geltung hat. Dazu ziehen sie eine einfache, für jeden nachvollziehbare Rechnung und mit dem Darmkrebs-Screening ein gesundheitspolitisch relevantes Beispiel heran. Ausgangspunkt sind falsch-negative Befunde, denn auch beim besten Screening der Welt gibt es noch Krankheitsfälle, die nicht korrekt aufgedeckt werden. Wenn ein Screening jetzt mit dem Ziel eingesetzt wird, alle Krankheitsfälle zu finden, dann sind mehrere Runden notwendig, in denen eine fast gleichbleibend große Anzahl von Personen auf Darmkrebs getestet wird. Der Ertrag in Form von aufgedeckten Krankheitsfällen nimmt aber in jeder Runde ab. In der ersten Screening-Runde werden die meisten Fälle aufgedeckt und Nutzen zu Kosten stehen im bestmöglichen Verhältnis. In der zweiten Runde werden schon sehr viel weniger Fälle aufgedeckt, es müssen aber immer noch viele Personen gescreent werden, so dass sich das Verhältnis von Nutzen zu Kosten verschlechtert. Und irgendwann kommt die Screening-Strategie an den Punkt, an dem eine weitere Runde nicht mehr zu rechtfertigen ist, weil zwar eine große Anzahl von Personen gescreent wird, aber kaum noch Fälle aufgedeckt werden. Bei Neuhauser und Lewicki (1975) gab es auch in der sechsten Screening-Runde (Sixth Stool Gaiac) noch das Risiko, dass ein Darmkrebs-Fall unentdeckt geblieben ist. Und ja, unentdeckter Darmkrebs ist eine tödliche Krankheit, weswegen erheblicher Aufwand und hohe Kosten gerechtfertigt sind, um die Fälle frühzeitig zu diagnostizieren. Wenn man sich aber bewusst macht, dass wir hier von Geld sprechen, das an anderer Stelle nicht zur Verfügung steht, dann muss man sich fragen, ob 47 Mio. in nicht-inflationsbereinigten US-Dollar von 1975 für die Chance, auch den letzten Fall noch aufzudecken, noch gerechtfertigt sind – oder ob man diese 47 Mio. US-Dollar nicht an anderer Stelle besser einsetzen und mehr Menschenleben retten könnte.

Sackett et al. (1996) schließlich definieren die evidenzbasierte Medizin als den „conscientious, explizit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients“ (… ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten). Dieses kleine Editorial im British Medical Journal ist sowohl aus medizinischer, als auch aus ökonomischer Sicht ein Wendepunkt. Aus medizinischer Sicht besteht der revolutionäre Gehalt des Beitrags darin, den Blick weg von theoretischen Überlegungen zu den Wirkungsprinzipien und hin zur empirischen Überprüfung der tatsächlichen Wirkung zu lenken. Es ist vollkommen unerheblich, wie ausführlich die Theorie des „Wassergedächtnisses“ begründet wird und wie plausibel sich dieses geschlossene Gedankengebäude auch für den naturwissenschaftlichen Laien anhören mag. Es ist irrelevant, wie viele „Experten“ sich für die Homöopathie aussprechen, weil sie damit in Einzelfällen gute Erfahrungen gemacht haben wollen. Relevant ist nur der Nachweis einer statistisch signifikanten, klinisch relevanten Wirkung. [2]

Für Gesundheitsökonomen, die sich eben nicht mit der individuellen Behandlungssituation, sondern mit der gesundheitspolitischen Entscheidung befassen, ist dieses Paper so bedeutsam, weil ihnen damit ein geeignetes Entscheidungskriterium für die oft schwierige Abgrenzung zwischen „erstattungsfähig“ und „nicht erstattungsfähig“ an die Hand gegeben wurde: Wenn es eine Maßnahme gibt, die schon in der individuellen Behandlungssituation keinen Platz hat, weil keine Wirkung nachweisbar ist, dann kann es auch keinen gesundheitspolitischen Grund geben, diese Maßnahme zu erstatten – vollkommen unabhängig davon, wie günstig oder teuer die Maßnahmen in absoluten Beträgen ist.

Was können wir aus diesen drei Papers lernen – und warum ist dies relevant für die Diskussion über die Erstattung der Homöopathie? Zum einen können wir daraus lernen, dass der Grundtatbestand der Knappheit, der die Ökonomie als Disziplin definiert, für die Medizin und das Gesundheitswesen nicht aufgehoben ist. Wir sind ein reiches Land, der Versorgungsstandard in Deutschland ist hoch und die durch die Selbstverwaltung geprägte GKV ist bewusst als innovationsoffenes System angelegt. Die Gesundheitsausgaben auf gesellschaftlicher Ebene werden nicht als Budget ex ante, sondern nach Bedarf bestimmt. Im Gemeinsamen Bundesausschuss und speziell im Bereich der Leistungen, die ambulant erbracht werden, entscheiden Vertreter der Leistungserbringer und der Leistungsfinanzierer gemeinsam über die Frage, welche Innovationen in den Leistungskatalog aufgenommen werden sollen, wodurch sichergestellt wird, dass Innovationen Eingang in die regelmäßige Versorgung finden können. Das könnte vielleicht schneller gehen, aber im Großen und Ganzen hat es zu einem im internationalen Vergleich sehr hohen Versorgungsniveau geführt – und gerade weil das Versorgungsniveau so hoch ist, müssen wir zur Zeit eine Diskussion über die Frage führen, ob wir es uns leisten können, Maßnahmen zu erstatten, von denen wir wissen, dass sie nicht wirken.

Denn wir lernen auch noch etwas Anderes aus den Artikeln, nämlich, dass es einen Unterschied zwischen einer individuellen und einer kollektiven Entscheidung gibt. Der einzelne Arzt, die einzelne Ärztin darf, soll und muss anders entscheiden als Jens Spahn, der für uns, die Versicherten als Gemeinschaft, entscheidet. Im Rahmen einer einzelnen Behandlungsentscheidung spielen utilitaristische Argumente keine Rolle: Bei einem Verdacht auf Darmkrebs müssen die notwendigen Tests durchgeführt werden, auch wenn diese kostenintensiv sind. Die Orientierung am Bedarfs- statt am Budgetprinzip ist eine große, schützenswürdige Stärke unseres Gesundheitswesens. Damit unser Gesundheitswesen sich das aber leisten kann und die Rationierungsentscheidungen nicht stärker als unbedingt notwendig durch Budgetierung an den einzelnen Arzt, die einzelne Ärztin delegiert werden,  ist es notwendig, dass die kollektiven Akteure in der Gesundheitspolitik, allen voran der Gesundheitsminister, aber auch die Selbstverwaltung, konsequent handeln. Hier gibt es kein „nur 20 Millionen Euro“, hier gibt es nur die Unterscheidung „effektiv“ oder „nicht effektiv“, denn das ist seit dem Siegeszug der evidenzbasierten Medizin Mitte der 1990er Jahre das Kriterium, das die Grenze zwischen „Erstattung“ und „keine Erstattung“ zieht.

1976, als das Arzneimittelgesetz (AMG) erlassen wurde, war diese Entwicklung noch nicht abzusehen. Damals stellte sich die Frage, ob Globuli und andere homöopathische Darreichungsformen erstattet werden sollen, noch gar nicht. Das AMG ist kein sozialpolitisches Gesetz, sondern dient der Gefahrenabwehr im Verbraucherschutz[3], weswegen die Hürde für die Zulassung bewusst niedrig ausgestaltet wurde. Für Homöopathika wurde sie zudem noch weiter abgesenkt, gerade weil der Gesetzgeber hier schon damals pauschal weder von einer Wirkung noch von Nebenwirkungen ausgehen konnte. Deswegen können diese Produkte registriert werden, was nichts anderes bedeutet, als dass sie nur erfasst werden und nicht geprüft werden müssen. Da schon die Reichversicherungsordnung als Vorläufer des heutigen Sozialgesetzbuch V, das die gesetzliche Krankenversicherung regelt, vorsah, dass nur zugelassene Arzneimittel erstattungsfähig sind, gab es auch keinen sozialpolitischen Grund, den Marktzutritt und den Vertrieb über die Apotheken im AMG zu unterbinden. Mit anderen Worten: Der Sonderweg bei den Homöopathika wurde schon immer damit begründet, dass sie in den weit überwiegenden Fällen nicht über den Placebo-Effekt hinaus wirken – und er wurde gerade damit gerechtfertigt, dass sie nicht erstattet werden dürfen. In den Fällen der „Komplexmittel“, d.h. in den Fällen in denen wirksame, pflanzliche Substanzen nur gering verdünnt werden, ist eine Zulassung notwendig und hier ist im Sinne des Zwecks des AMG als Verbraucherschutzgesetz eine Anpassung der Prüfung an den gegenwärtigen Stand der Wissenschaft überfällig. Es handelt sich um Präparate, bei denen das Nutzen-Risiko-Profil unklar ist, weswegen die klinische Prüfung der Komplexmittel notwendig ist, um Arzneimittelsicherheit zu erreichen und dem Zweck des AMG zu entsprechen.

Abseits der „nur 20 Millionen“ fühlt sich der Gesetzgeber dem Grundgedanken der EbM zunehmend verpflichtet, auch wenn das im Arzneimittelbereich zu teilweise schmerzhaften Konsequenzen geführt hat. Der Leistungskatalog im Bereich der Arzneimittel wurde seit 1983 sukzessive eingeschränkt: Zuerst wurden 1983 die Bagatellarzneimittel ausgeschlossen, dann 2004 die Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind und 2007 dann die Arzneimittel, die nicht primär zu Gesundheits-, sondern nur zu Lebensqualitätszugewinnen geführt haben. Seit 2004 gibt es die gesetzliche Möglichkeit und seit 2011 sogar die Verpflichtung für die Krankenkassen, neue Arzneimittel auf Grundlage der EbM zu prüfen. [4]

Das Marginalprinzip aus der Arbeit von Neuhauser und Lewicki spielt dabei eine zentrale Rolle: Zusätzliche Kosten im Vergleich zum bisherigen Versorgungsstandard sind gerechtfertigt, wenn und auch nur wenn diesen ein angemessener zusätzlicher Effekt in Form von Gesundheitsgewinn gegenübersteht (das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes – AMNOG – , schreibt dieses Prinzip des Nachweises zusätzlicher Effekte gegenüber bereits marktgängigen Mitteln seit 2011 fest und bindet Preisentscheidungen daran). Durch die Möglichkeit, Homöopathika zu erstatten, werden alle diese Prinzipien durchbrochen, mit denen die Kostenentwicklung im Arzneimittelwesen gesteuert werden soll, ohne dass andererseits die Innovationsoffenheit des Systems gefährdet wird: Homöopathika werden oft in Bagatellfällen eingesetzt, sie sind nicht verschreibungspflichtig, wirken nahezu durchgängig nur lebensqualitäts- und nicht gesundheitssteigernd und den zusätzlichen Kosten steht kein angemessener zusätzlicher Effekt gegenüber. [5]

Vielleicht fragt Ihr euch jetzt, wie die ökonomische Betrachtung mit dem Argument, dass die gesetzlichen Krankenkassen sich durch Leistungskatalogentscheidungen differenzieren und konkurrieren sollen, zu vereinbaren ist. Würde ein Verbot der Erstattung von Homöopathie den Handlungsspielraum der Krankenkassen im Marketing so stark beeinträchtigen, dass der Kassenwettbewerb zum Erliegen kommt? Mit dieser Vermutung wird unterstellt, dass das Leistungsniveau in der GKV so hoch ist, dass alle nachgewiesen wirksamen Maßnahmen erstattet werden, so dass die Homöopathie als nettes „add-on“ gesehen werden kann, das auf die bereits maximale Versorgung obendrauf kommt. Das Leistungsniveau in Deutschland ist sehr hoch, trotzdem gibt es aber zwischen den Regelleistungen auf der einen Seite und den nachgewiesen unwirksamen Maßnahmen auf der anderen eine Zone, in der mit Satzungsleistungen und Wahltarifen noch Gesundheits- und Lebensqualitätszugewinne zu realisieren sind und die deshalb für die Differenzierung der Krankenkassen sehr viel besser geeignet ist, als die Homöopathie. In diese Zone fallen viele verhaltenspräventive Maßnahmen und damit auch der immer stärker werdende Bereich Digital Health. Durch den Ausschluss einer tradierten, aber überkommenen Maßnahme aus der Erstattungsfähigkeit würde die Gesundheitspolitik das tun, was ihre Aufgabe ist, nämlich die notwendigen Weichen stellen: Ohne Homöopathie haben die Krankenkassen mindestens 20 Millionen Euro für die Digitalisierung im Gesundheitswesen zur freien Verfügung und da die marginalen Kosten pro zusätzlichem Nutzer bei Apps verschwindend gering sind, kann bei den vielen, teuren Krankheitsbildern, denen durch Verhaltensänderungen vorgebeugt werden kann, viel erreicht werden. Damit kann dem ursprünglichen Ziel des Kassenwettbewerbs, der darauf abzielte, dass sich zum Beispiel spezialisierte „Diabetiker-Kassen“ herausbilden, sehr viel besser entsprochen werden, als durch die verbreitete Erstattung der „besonderen Therapierichtungen“. [6]

Die aktuelle Situation, die durch sprudelnde Beitragseinnahmen in der GKV geprägt ist, sollte uns nicht dazu verleiten, zu glauben, dass wir uns alles leisten könnten. Wir können uns nicht jede Innovation und wir können uns auch nicht jede Tradition leisten. Da wir den Grundtatbestand der Knappheit nicht leugnen können, müssen wir uns überlegen, wo wir die Grenze ziehen. Die Frage, ob eine Maßnahme wirtschaftlich ist, in dem Sinne, dass ihren Kosten ein angemessener Effekt gegenübersteht, ist dabei ein gewichtiges, aber mitnichten das einzige Kriterium. Denn das zentrale, relevante, ausschlaggebende, entscheidende Kriterium ist die Frage, ob es einen nachweisbaren Effekt gibt. Die Krankenkassen erstatten aus guten Gründen keine Acetylsalicylsäure (ASS), wenn sie bei Kopfschmerzen eingesetzt werden soll, auch wenn die Effektivität unbestritten ist. Der Bedarf ist vorübergehend, der Preiswettbewerb intensiv, so dass es jedem Versicherten zuzumuten ist, diese Leistung aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Und sie wird erstattet, wenn sie im Rahmen der Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen eingesetzt wird. Niemand würde auf die Idee kommen, zu erwarten, dass die Krankenkassen den Preis für Aspirin in voller Höhe erstatten, egal wie viele markenbewusste Patienten der Auffassung sind, dass ihnen Aspirin so viel besser hilft als eine generische Alternative und vollkommen unerheblich wie gering die Gesamtausgaben für Aspirin im Rahmen der Schlaganfallprophylaxe sein mögen – und ein Gesundheitsminister, der das „so okay“ fände, müsste sich wahrscheinlich wegen unangemessener Nähe zur pharmazeutischen Industrie rechtfertigen.

Um das Gewicht dieses Systembruchs und die Gefahr, die in dem „nur 20 Millionen Euro“-Argument und der fragwürdigen Art und Weise, mit der Jens Spahn immer wieder über die Selbstverwaltung, die Systemprinzipien der GKV und die ökonomische Logik hinwegregiert, überspitzt zu verdeutlichen, stellt euch die folgende, hoffentlich dystopische Situation vor:

Steigende Arbeitslosigkeit und demographischer Wandel bedrohen die Sozialsysteme. Aufgrund von zurückgehenden Beiträgen müssen Leistungen priorisiert und letztlich auch rationiert werden. Es sind schmerzhafte Einschnitte notwendig. Viel wichtiger als die Frage, welche Maßnahmen in einer solchen Situation äußerster Knappheit erstattet werden, ist die Frage, nach welchen Kriterien über die Erstattung entschieden wird. Wenn wir nur ein paar Millionen zur Verfügung hätten, um die 82 Millionen Bundesbürger zu versorgen, würden wir uns lange, sehr lange Gedanken darüber machen, welche Maßnahmen nicht nur nachgewiesen effektiv sind, sondern mindestens auch durch ein angemessenes Verhältnis von Kosten zu Effekt gekennzeichnet, also „kosten-effektiv“, sind. Naheliegenderweise würden wir zuerst die Sachen machen, die das maximal angespannte Gesundheitswesen entlasten, weil sie Kosten sparen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit würden wir diese Maßnahmen im Bereich der Impfungen finden, denn durch vermiedene Krankheitskosten handelt es nicht in allen, aber in vielen Fällen um gesundheitsrelevante Maßnahmen mit einem erheblichem „value for money“. Wenn wir dann noch Geld übrig hätten, würden wir uns weiter durch die möglichen Maßnahmen vorarbeiten und bei jeder weiteren Maßnahme ein etwas schlechteres Verhältnis von zusätzlichen Kosten zu zusätzlichem Effekt akzeptieren. Aber erst, wenn wir alle Maßnahmen identifiziert hätten und in die Erstattung aufgenommen hätten, die kostensparend, kosten-effektiv oder auch „nur“ effektiv sind, würden wir auf die Idee kommen, über die Erstattung von Maßnahmen zu diskutieren, von denen wir wissen, dass sie nicht effektiver sind als in Kugelform gepresster Milchzucker. Und ganz sicher wären wir nicht begeistert, wenn ein Gesundheitsminister mit Ambitionen auf das Kanzleramt die Erstattung von Milchzuckerkügelchen damit begründet, dass er das „so okay“ findet.

Die bewusste Erstattung einer Maßnahme ohne Effektivitätsnachweis stellt einen Systembruch dar, der die Legitimität des Arguments, dass im Gesundheitswesen auch bei einem hohen Versorgungsniveau manchmal schmerzhafte Einschnitte notwendig sind, gefährdet. Diese „nur 20 Millionen Euro“ werden aus dem Gesundheitswesen abgezogen, ohne dass wir, die Versichertengemeinschaft, dafür einen angemessenen Gegenwert erhalten.

Wir alle müssen auf möglichen Gesundheitsgewinn verzichten, weil diese „nur 20 Millionen“ an anderer Stelle fehlen. Es erschwert die Arbeit der Gesundheitsberufe, denn die müssen die „nur 20 Millionen Euro“ an anderer Stelle wieder reinholen, z.B. durch weniger Termine im Quartal oder kürzere Gespräche. Während wir über die „nur 20 Millionen Euro“ diskutieren, müssen Beatmungspatienten befürchten, dass sie ihr häusliches Umfeld und damit auch ihre verbliebene Autonomie aufgeben müssen, weil die Intensivpflege in der GKV in stationäre Einrichtungen verlegt werden soll – um Kosten zu sparen. Jens Spahn entwertet die Arbeit der Selbstverwaltung in der GKV, indem er sich in der Rolle des „starken Manns“ gefällt, der sich teilweise autoritär über die Entscheidungskriterien hinwegsetzt, die die Personen und Gremien an Leistungskatalogentscheidungen anlegen, die sich tagtäglich mit dem oben beschriebenen Spannungsfeld befassen. Und wenn wir Arrow (1963) als Ausgangspunkt für das zunehmende Bewusstsein dafür nehmen, dass auch im Gesundheitswesen wirtschaftliches Handeln unabdingbar ist, dann entwertet er auch die wissenschaftliche Leistung der Gesundheitsökonomie als Disziplin in den letzten 56 Jahren.

Und das ist eben nicht „so okay“.


Die Autorin: Prof. Dr. Tina Salomon ist Professorin für Pharma-Management und Pharmakoökonomie an der Apollon Hochschule der Gesundheitswirtschaft, Bremen


[1] Anmerkung INH: Am Beispiel Englands zeigt sich dies. Seitdem der NHS die Verschreibungsfähigkeit von Homöopathika und die Übernahme von klinischen homöopathischen Behandlungen beendet hat, marginalisiert sich der Homöopathie-Umsatz auf der Insel. Offensichtlich ist die Bereitschaft gering, die ausfallende Kassenleistung durch eigene Mittel zu ersetzen.

[2] Anmerkung INH: Was allerdings dazu führt, dass die Homöopathie versucht, sich der EbM scheinlegitimatorisch zu bemächtigen, indem ein Scheindiskurs über angeblich belegte empirische Evidenz (Aber es gibt doch Studien …) dauerhaft aufrechterhalten wird. Dies ist einer der zentralen Punkte der Homöopathiekritik, der sich auch in vielen Beiträgen auf dieser Webseite niederschlägt. Zum Verhältnis empirischer Evidenz im Sinne der EbM und wissenschaftlicher Gesamtplausibilität z.B. Prof. David Gorski hier: https://sciencebasedmedicine.org/plausibility_bias/

[3] Anmerkung INH: Das AMG hat allerdings einen enormen legitimatorischen Effekt, den sich die Homöopathie über das leichte Erlangen der Arzneimitteleigenschaft zunutze macht – der Verbraucherschutzaspekt „invertiert“ dabei sozusagen.

[4] Anmerkung INH: Dies ist ein kontinuierlicher Prozess. Siehe: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/97429/Netzwerk-Evidenzbasierte-Medizin-fordert-Durchsicht-des-GKV-Leistungskatalogs

[5] Anmerkung INH: Von den potenziellen  Nacheilen – auch langfristigen –  durch Homöopathieeinsatz bei nicht selbstlimitierenden Krankheiten ganz abgesehen.

[6] Anmerkung INH: Der „sinnfreie Wettbewerb“ zwischen Kassen eines Solidarsystems war schon mehrfach Gegenstand der Kritik des INH. Siehe z.B. https://netzwerk-homoeopathie.info/offener-brief-an-die-siemens-bkk-zu-deren-veroeffentlichung-hintergrundinformation-homoeopathie/


Bildnachweise: Gerd Altmann auf Pixabay

Heilpraktiker zu Apothekenpflicht und Kennzeichnung von Homöopathika – eine Stellungnahme des INH

In der Rubrik „Forum Gesundheitspolitik“ der Zeitschrift „Der Heilpraktiker“ (Ausgabe 9/2017) ist eine Stellungnahme zu der Forderung aus der Politik erschienen, die Apothekenpflicht der Homöopathika aufzuheben und eine Kennzeichnungspflicht der Inhaltsstoffe in deutscher Sprache einzuführen (hier die Pressemitteilung der CDU-Fraktion).

Die Stellungnahme erschien namens der „Arzneimittelkommission der deutschen Heilpraktiker“ (AMK) und ist gezeichnet von Arne Krüger als stellvertretendem Sprecher der AMK [1]. Herr Krüger ist zudem -als einer von zwei Heilpraktikervertretern- in der Kommission D beim BfArM tätig, die im Rahmen des „Binnenkonsens“ über die Zulassung homöopathischer Mittel nach Maßgabe „homöopathischen Erkenntnismaterials“ entscheidet. Zudem ist Herr Krüger stellvertretender Vorstand des Fachverbandes Deutscher Heilpraktiker e.V. (FDH).

Das Thema des INH ist im Kern nicht die Heilpraktikerproblematik, sondern die Pseudomethode Homöopathie. Jedoch ist hier die Verschränkung dieser beiden Sphären so deutlich sichtbar, dass wir hierzu Position beziehen.

Was meint nun Herr Krüger zu dem Vorstoß aus der Politik zur Aufhebung der Apothekenpflicht und einer erweiterten Kennzeichnung von Homöopathika?

Gleich zu Anfang unterliegt er einer gravierenden Fehleinschätzung, wenn er postuliert, die Homöopathika seien vorrangig gar nicht zur Selbstmedikation bestimmt, sondern für die Verwendung und Verschreibung durch homöopathische Behandler. Das ist nach der Hahnemannschen Lehre zweifellos richtig, jedoch widerspricht dem die Realität gravierend. Von rund 622 Mio € Apothekenumsatz an Homöopathika (2016, Quelle: Bundesverband der Arzneimittelhersteller) wurden etwa 500 Mio €, also der ganz überwiegende Anteil, als Direktverkäufe (OTC, „Over the Counter“) umgesetzt. Dies allein mag vielleicht nicht die wirkliche Relation der von Behandlern verordneten oder auch empfohlenen Mittel im Verhältnis zu denen einer reinen Selbstmedikation widerspiegeln. Die Grundaussage, nämlich das Überwiegen der Selbstmedikation, wird aber durch die Ergebnisse einer Allensbach-Umfrage aus dem Jahr 2014 klar bestätigt. Nach den dortigen Angaben benennen 67 Prozent der Befragten als „Weg zu homöopathischen Arzneimitteln“ den „Rat von Freunden, Familie und Bekannten“. [2]

Den Thesen, die Herr Krüger aus dem von ihm postulierten Vorrang fachlicher Verordnung von Homöopathika ableitet, vermögen wir nicht zu folgen. Interessanterweise will er die Apothekenpflicht der Homöopathika gerade mit der fehlenden Indikation der registrierten Mittel begründen. Dies sei der Grund für die Kennzeichnung der Mittel mit den „fachlich korrekten Namen aus dem Homöopathischen Arzneibuch“. Also wird die eine Irreführung des Verbrauchers mit der nächsten begründet? Eine Indikationsangabe wird dem Verbraucher nicht geliefert, weil es keine Wirkungsnachweise für das Mittel gibt, und das führt dann wiederum dazu, dass man ihn im Unklaren darüber lässt, was man da überhaupt einnimmt? Und das soll dann die unumgängliche Beratung durch Apotheken erfordern? Ob Herrn Krüger bewusst ist, dass im Jahre 2017 rund 53 Mio € des OTC-Umsatzes (also mehr als 10 Prozent, steigende Tendenz) an Homöopathika über den Versandhandel erzielt wurden, was sich nun überhaupt nicht mehr mit dem von ihm gezeichneten Bild vereinbaren lässt? [3]

Wobei wir damit die grundlegende Irreführung, nämlich die, dass es sich um spezifisch unwirksame Mittel handelt, noch gar nicht  thematisiert haben.

Nein, die Kennzeichnungspflicht muss – im Sinne der amerikanischen Verbraucherschutzbehörde FTC – nach unserer Ansicht noch deutlich über die umgangssprachliche Bezeichnung der Inhaltsstoffe hinausgehen – dazu hat das INH bereits hier Stellung genommen.

Müsste die von ihm so aufgebaute Argumentation Herrn Krüger in Anbetracht der tatsächlichen Umsatzzahlen nicht konsequenterweise zu der Forderung führen, der Freiverkauf von Homöopathika sei völlig zu untersagen? Es wäre sicher interessant, wie er dies den einschlägigen Herstellerfirmen vermitteln würde.

In der Folge gefällt es Herrn Krüger, sich selbst in den Rücken zu fallen. Er meint nun – in spürbarem Gegensatz zu seiner These des Anfangs – allen Ernstes, gerade Mittel ohne „beantragte Wirksamkeit“ und „ohne Benennung eines Anwendungsgebietes“ würden „wohl kaum (beim Verbraucher) den Eindruck einer wissenschaftlich anerkannten Alternative machen“ (was eine der Argumentationslinien des auf Verbraucherschutz gerichteten Vorstoßes der CDU-Fraktion war). Er zieht sich darauf zurück, dass die Apothekenpflicht sich bei allen Arzneimitteln lediglich aus dem Risikopotenzial des jeweiligen Mittels ergebe, und das sei bei den Homöopathika gleich Null. Und genau das, so Krüger, sei dem Konsumenten doch völlig klar!

Was das rein toxische Nebenwirkungsrisiko betrifft, pflichten wir ihm gern bei. Aber wir sind keineswegs überzeugt, dass diese Sichtweise zu Sinn und Zweck der Apothekenpflicht derjenigen der Mehrzahl der Verbraucher entspricht. Die Assoziation „Apotheke – muss doch in Ordnung sein“, flankiert davon, dass Krankenkassen Homöopathika erstatten und der Gesetzgeber ihnen einen Schutzraum zubilligt, ist massiv prägend für die Verbraucherentscheidung, die davon ausgeht, ein spezifisch wirksames Arzneimittel zu erwerben.. Die Aufforderung zur Selbstmedikation mit Homöopathika ist allgegenwärtig, womit das Indikationsverbot geradezu überkompensiert wird. Wenn Herr Krüger all das wegreden will, ist er mit der Praxis schlicht nicht vertraut.

Und es macht einen Unterschied, ob auf Wirksamkeit geprüfte und zugelassene Pharmazeutika in der Apotheke wegen ihres geringen Nebenwirkungsrisikos frei abgegeben werden oder ob die Verbraucher durch die „Adelung“ per Apothekenpflicht darüber getäuscht werden, dass sie spezifisch unwirksame Mittel einkaufen.

Es ist uns auch durchaus klar, dass die Inhalte der Beipackzettel registrierter Homöopathika den „rechtlichen Vorgaben“ entsprechen und dies bezweifeln wir ebenso wenig wie den Umstand, dass sie „in deutscher Sprache verfasst sind“. Beides sagt aber überhaupt nichts über den für den Verbraucher wichtigen Informationsgehalt aus. Vor allem auch nicht darüber, ob die geltenden rechtlichen Vorgaben richtig oder auch nur sinnhaft sind, um darüber zu informieren, dass die Indikation deshalb fehlt, weil für die Mittel keinerlei Wirkungsnachweis erbracht wurde.

Zu allem Überfluss bemüht Herr Krüger nun noch das „Traditionsargument“ für die Homöopathie. Aber was bedeutet denn das Traditionsargument in der Wissenschaft, speziell in der Medizin?

Der Traditionsbegriff hat im Zusammenhang mit Erkenntnisgewinnung nichts verloren. Er ist ein soziologischer, kulturbildender und -tradierender Begriff, der mit Erkenntnis, Rationalität und Wissenschaftlichkeit keine Schnittmengen hat. Tradition ist auch überall etwas anderes, von Ort, Bevölkerung und Vergangenheit abhängig. Wer zum Traditionsargument greift, versucht einen Appell an das Publikum mit dem Bild des „Schönen, Guten, Wahren“, will für sein Anliegen sozusagen als „Kulturgut“ Schutz einfordern. Was das mit einer Argumentation über Falsch und Richtig, Gut und Schlecht, Sinnlos und Sinnhaft zu tun hat – das kann man sich leicht selbst beantworten: Wenig bis nichts.

Und nein, es gelingt uns nicht, den interessanten Beispielen von Herrn Krüger zu umgangssprachlichen Bezeichnungen von Inhaltsstoffen die von ihm intendierte Bedeutung beizumessen. Er möchte über diese Beispiele belegen, dass die umgangssprachlichen Bezeichnungen der Inhaltsstoffe nur zur Verunsicherung der Verbraucher beitragen würden. Wenn er den „Frauenmantel“ anführt, um zu verdeutlichen, daraus werde der Verbraucher möglicherweise entnehmen, einer der Inhaltsstoffe sei ein Kleidungsstück oder gar das „Wanzenkraut“ als Beispiel dafür zitiert, dass der Verbraucher durch die Annahme unappetitlicher Bestandteile verunsichert und gar (per Nocebo-Effekt) eine homöopathische Therapie negativ beeinflusst werde, so begibt er sich doch auf eine einigermaßen groteske Ebene. Und das, nachdem er gerade erst den mündigen und informierten Verbraucher beschworen hat, der sich völlig klar über die arzneimittelrechtliche Einordnung der homöopathischen Mittel und der Gründe für die Apothekenpflicht sei? Ein weiterer Selbstwiderspruch.

Zu absurd, als dass wir  hier unsererseits mit Wortspielen wie dem berühmten Zitronenfalter kommen wollen. Erst recht nicht mit dem des Begriffs des Heilpraktikers, der ja nach den geltenden gesetzlichen Vorgaben weder heilen können noch Praxis haben muss, um seine Zulassung zu erlangen.

Lieber ziehen wir hier das Fazit: Keines der „Argumente“ von Herrn Krüger kann etwas daran ändern, dass es an einem belastbaren Nachweis spezifischer Wirksamkeit für die Homöopathie nach inzwischen fast 220 Jahren ihrer Existenz nach wie vor fehlt, was in einem erheblichen Widerspruch zur angeblichen umfassenden Wirksamkeit dieser Therapie steht. Wenn die Homöopathie so umfassend und tiefgreifend wirkt, wie von ihren Anhängern vertreten wird, warum hat man dann trotz intensiver Bemühungen bislang noch nicht eine einzige Indikation gefunden, bei der das auch belastbar nachgewiesen werden kann?

Ein Fallen der Apothekenbindung und eine erweiterte Kennzeichnungspflicht der Homöopathika (duchaus im Sinne der amerikanischen FTC) wären deshalb auch gar nicht mehr als ein Schritt in die richtige Richtung: Nämlich dahin, Homöopathika aus der gesetzlichen Anerkennung als Arzneimittel zu entlassen und der Homöopathie generell keinen Platz mehr im öffentlichen Gesundheitswesen einzuräumen.


[1] Die AMK ist sogenannte „Stufenplanbeteiligte“ im Sinne der „Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Beobachtung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisiken (Stufenplan) nach § 63 des Arzneimittelgesetzes (AMG)“ http://www.verwaltungsvorschriften-im-internet.de/bsvwvbund_09022005_111436241.htm

[2] https://www.bah-bonn.de/bah/?type=565&file=redakteur_filesystem%2Fpublic%2FErgebnisse_Allensbach_deSombre.pdf

[3] Quelle: https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2018/az-5-2018/versand-boomt-im-otc-markt / Teaser unter https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/suche?search=Homöopathie+Umsatz


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Offener Brief des INH an die Siemens BKK zu deren Veröffentlichung „Hintergrundinformation Homöopathie“

Im Rahmen der Diskussion zur Erstattung von Homöopathie durch gesetzliche Krankenkassen hat der Vorstandsvorsitzende der Siemens BKK (SBK) auf Twitter Aufmerksamkeit mit dem „Argument“ erregt, es komme „versicherungstechnisch“ auf den geringen Betrag, der für Homöopathie in seinem Hause aufgewendet werde, letztlich gar nicht an. Nachdem diese Position auf Twitter Widerspruch erfahren hatte, wurde seitens der SBK auf deren Webseite eine „Hintergrundinformation: Homöopathie bei der Siemens-Betriebskrankenkasse“ veröffentlicht und auf Twitter im Rahmen der Debatte ausdrücklich hierauf verwiesen.

Das Informationsnetzwerk Homöopathie sieht sich veranlasst, zu dieser Veröffentlichung mit einem offenen Brief an die Siemens BKK Stellung zu nehmen, der nachstehend wiedergegeben ist:

 

An die
Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK)

Per E-Mail (info@sbk.org)

09.01.2018

Offener Brief des Informationsnetzwerks Homöopathie zur Veröffentlichung der BKK Siemens „Hintergrundinformation: Homöopathie bei der Siemens-Betriebskrankenkasse“ (https://www.sbk.org/themen-standpunkte/hintergrundinformation-homoeopathie/)

Sehr geehrte Damen und Herren!

Ihre Einrichtung gehört zu den zahlreichen Krankenkassen, die Kosten für homöopathische Behandlungen erstatten, was seit geraumer Zeit in der Diskussion steht. Auf Twitter hat Ihr Vorstandsvorsitzender zusätzliche Aufmerksamkeit erregt, indem er das „Peanuts“-Argument vorbrachte, also der Meinung war, die geringen Aufwendungen für die Homöopathie fielen im Rahmen der Gesamtausgaben doch eh nicht ins Gewicht. Dem wurde bereits auf Twitter insofern widersprochen, als dass dies nicht der einzige, ja nicht einmal ein vorrangiger Aspekt bei der Forderung sei, Homöopathie nicht mehr durch Krankenkassen zu erstatten.

Sie haben daraufhin ihren Standpunkt zur Homöopathie-Erstattung präzisiert (https://www.sbk.org/themen-standpunkte/hintergrundinformation-homoeopathie/ ), dafür erst einmal ein Dank, denn dies ermöglicht einen Diskurs. Nachstehend befassen wir uns deshalb mit dem, was Sie in ihrer Präzisierung vorbringen und orientieren uns dabei an den Überschriften der einzelnen Punkte, wie sie in Ihrer Veröffentlichung verwendet werden:

  1. In welchem Umfang übernimmt die Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK) eine Behandlung durch Homöopathen?

Sie informieren an dieser Stelle darüber, dass bei Ihnen ein gesonderter Wahltarif für homöopathische Leistungen angeboten werde („Arzneimitteltarif“), der sich versicherungsmathematisch auch selbst trage (also nicht der Bereich der Satzungsleistungen „für alle“ betroffen sei).

Diese Information ist allerdings unvollständig.

Nach den Informationen auf der SBK-Webseite gilt dies nur für den Arzneimittelanteil, also die Globuli; der ärztliche Behandlungsanteil zur Homöopathie ist genau wie bei anderen Kassen über einen Selektivvertrag mit der Managementgesellschaft des Zentralvereins homöopathischer Ärzte im Rahmen der Satzungsleistungen abgedeckt, trifft insofern auch alle Versicherten, die kein „Interesse“ an Homöopathie haben.

Selbst unterstellt, die Homöopathie sei wirklich komplett Teil eines Wahltarifangebotes: Die Krankenkassen, ganz besonders die gesetzlichen, sind wichtige Player im Gesundheitswesen. Wir sehen durchaus, dass der Gesetzgeber -anders als in den allermeisten Industriestaaten- die Ausrichtung des öffentlichen Gesundheitswesens auf evidenzbasierte Mittel und Methoden (noch) nicht konsequent durchgeführt hat. Leider. Es kann dann aber nicht Aufgabe der Krankenkassen sein, mit dem Angebot eines „Bauchladens“ an unwissenschaftlichen und unwirksamen Methoden, auch nicht im Rahmen eines „freiwilligen Tarifs“, das Vertrauen ihrer Versicherten auf vernünftige, rationale Medizin zu untergraben und dadurch nicht unwesentlich zur leider ohnehin grassierenden Irrationalität und Wissenschaftsfeindlichkeit beizutragen. Abgesehen davon, dass solche Angebote richtig verstanden eigentlich ein ethisches Problem für die Krankenkassen sein müssten.

Man sollte sich vergegenwärtigen, dass das Angebot unwissenschaftlicher Methoden mit der Autorität einer gesetzlichen Krankenkasse die notwendige Weiterentwicklung des Gesundheitssystems im Sinne von Leistungsfähigkeit, Effektivität und Nachhaltigkeit direkt bedroht. Homöopathie ist der „Einstieg“ für die Akzeptanz weiterer pseudomedizinischer Methoden und häufig mit Dingen wie Impf“skepsis“ korreliert (vielleicht weniger in der Ärzteschaft, aber grundsätzlich sehr wohl). Damit ist die Homöopathie die Scheidegrenze, jenseits derer die Gefahr einer weiteren Zuwendung der Patienten zu gefährlicheren pseudomedizinischen Methoden besteht. Die Verantwortung der gesetzlichen Krankenkassen hierbei ist erheblich. Von ihnen müsste eine deutliche Signalwirkung gegen solche Tendenzen ausgehen.

  1. Inwieweit konnte die Wirksamkeit von Homöopathie erwiesen werden und wie steht die SBK zu Studien, die eine homöopathische Behandlung als wirkungsfrei ansehen?

„Es ist richtig, dass es keine wissenschaftlichen Studien gibt, die die Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel eindeutig belegen – was aber im Umkehrschluss nicht heißt, dass sie nicht wirksam sein könnten.“ Dieser Satz in Ihrer Stellungnahme öffnet jeglicher Beliebigkeit Tür und Tor und hat mit einem wissenschaftlich-rationalen Blick auf das Problem nichts zu tun. Wie das INH gerade erst in seinem Artikel „Wissenschaftler behaupten, Homöopathie sei unmöglich“  dargelegt hat, ist der von Ihnen zitierte „Umkehrschluss“ eine absolute Leeraussage – allein deshalb, weil die Nichtwirksamkeit (die Unmöglichkeit) von etwas prinzipiell nicht bewiesen werden kann. Die Homöopathie hat aber die wissenschaftlich denkbar höchste Unwahrscheinlichkeit gegen sich, dass ihr jemals ein Wirkungsnachweis, geschweige denn eine mit dem Stand wissenschaftlicher Erkenntnis vereinbare Erklärung eines Wirkmechanismus, gelingen könnte. Sie ist in höchstem Maße unplausibelwiderspricht alltäglichen Erfahrungen und ist auch mit Naturgesetzen nicht vereinbar. Jedes Erklärungsmodell der Homöopathie würde eine massive Revision des gültigen und bewährten wissenschaftlichen Weltbildes bedeuten. Man kann sich deshalb nicht -zumal nicht als Krankenkasse, die sich glaubwürdig und seriös gegenüber ihren Versicherten aufstellen sollte- auf das Hamlet-Argument des „Es gibt zwischen Himmel und Erde…“ zurückziehen.

Es sollte als Antwort genügen, ein weiteres Mal die Zusammenfassung der EASAC, des Beratungsgremiums der Europäischen Wissenschaftsakademien, zu zitieren:

  • [Wir schließen aus unseren Untersuchungen,] dass die Behauptungen zur Homöopathie unplausibel sind und im Widerspruch zu den etablierten wissenschaftlichen Grundlagen.
  • Wir erkennen an, dass bei einzelnen Patienten ein Placebo-Effekt auftreten kann, aber wir stimmen früheren ausführlichen Untersuchungen zu und schließen daraus, dass keine Krankheiten bekannt sind, für die es robuste und replizierbare Nachweise gäbe, dass die Homöopathie über diesen Placebo-Effekt hinaus wirksam sei.

Dies ist die gültige Aussage der wissenschaftlichen Welt zur Homöopathie. Die von Ihnen formulierte Position ist damit unter Anlegung allgemeingültiger rationaler Maßstäbe unhaltbar.

  1. Wieso ist es für die SBK kein Problem eine nicht beweisbare Behandlungsform (= Homöopathie) zu bezahlen, während dies bei beispielsweise Brillen nicht möglich ist?

In der Tat ist es den gesetzlichen Krankenkassen sozialversicherungsrechtlich verwehrt, an die Stelle von Homöopathie-Erstattungen Leistungen für Brillen und höhere Beteiligungen bei Zahnersatz zu setzen. Das ist dem Informationsnetzwerk Homöopathie durchaus bekannt und längst in einem Artikel auf seiner Webseite detailliert erklärt . Gleichwohl haben wir Verständnis dafür, dass dies häufig von Versicherten, die die Homöopathie ablehnen, als Wunsch genannt wird.

Auch hier begegnet uns in Ihrer Argumentation wieder ein grundlegendes Missverständnis, wenn Sie sich auf die vom Gesetzgeber eingeräumte Möglichkeit berufen, per Satzungsleistung Homöopathie in den Leistungskatalog aufzunehmen. Wie im eben zitierten Artikel von der INH-Webseite nämlich ebenfalls aufgeführt, ist keine Krankenkasse dazu gezwungen. Sie schreiben selbst, dass eine Erstattung der besonderen Therapierichtungen „nicht ausgeschlossen ist“ – beenden damit aber Ihre Betrachtung. Nur: Es ist einer gesetzlichen Kasse aber auch nicht völlig freigestellt, denn das Bundessozialgericht hat bereits mehrfach entschieden, dass an die Mittel der besonderen Therapierichtungen (Homöopathie, Anthroposophie, Phytotherapie) die gleichen Kriterien der „Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit“ anzulegen sind wie an alle anderen Arzneimittel. Ein einschlägiger sozialrechtlicher Kommentar führt damit übereinstimmend aus: „Eine Begünstigung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen mit der Folge, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse … entsprechen, widerspricht … den gesetzlichen Vorgaben.“

Bereits im Punkt 2. wurde dargelegt, dass die Homöopathie nach weltweitem wissenschaftlichem Urteil im Widerspruch zu etablierten wissenschaftlichen Grundlagen steht und es für keine Krankheit belastbare und reproduzierbare Nachweise einer spezifischen Wirksamkeit gibt. Eine solche Methode kann niemals die sozialversicherungsrechtlichen Erstattungsvoraussetzungen von „Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit“ erfüllen – insofern bewegt sich nach unserer Einschätzung bereits unter der geltenden Rechtslage jede Krankenkasse, die über Satzungsleistungen Homöopathie erstattet, auf sehr dünnem Eis. Wir sehen in diesem Zusammenhang mit Interesse, dass Sie in Ihrer Stellungnahme selbst die Homöopathie als eine „nicht beweisbare Behandlungsform“ bezeichnen.

Noch ein Wort zu dem Einwand, man bezahle auch im Bereich der „normalen“ Medizin unwirksame Medikamente und Methoden: Auch das dürfte eine Kasse nicht tun. Allerdings ist die Rechtslage hier so, dass jede GKV-Kasse bei „normalen“ pharmazeutischen Arzneimitteln und therapeutischen Methoden an die Zulassungsentscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschuss für Arzneimittel gebunden ist: Was der G-BA in diesem Bereich zulässt, gehört kraft Gesetzes zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Es ist nicht schlüssig und nicht redlich, diesen Sachverhalt gegen die Erstattung von Homöopathie auszuspielen, für oder gegen die sich jede Kasse selbst entscheiden kann.

  1. Wie hoch sind die jährlichen Kosten durch homöopathische Behandlungen für den Beitragszahler?

Hier sind wir beim Ausgangsargument, das bei Twitter zu Kritik an der diesbezüglichen Äußerung Ihres Vorstandsvorsitzenden geführt hat. Es sollte genügen, darauf zu verweisen, dass die Herausnahme der Homöopathie aus dem britischen öffentlichen Gesundheitssystem mit dem ausdrücklichen Statement des NHS (National Health Service) verbunden war, es gehe -nicht einmal nachrangig- um eine Kostenersparnis, sondern vielmehr um „fehlende klinische Wirksamkeit“ und die daraus folgende „geringe Kosteneffektivität“, also um das nicht vorhandene Aufwand-Nutzen-Verhältnis. Denn: Nichts ist immer zu teuer. Aus den Stellungnahmen der übrigen staatlichen Stellen, die im Jahre 2017 die Homöopathie aus ihren Gesundheitssystemen entfernt haben (Australien und Russland) ist uns auch nicht bekannt, dass die Kosten eine Rolle, geschweige denn eine entscheidende, gespielt haben, ebensowenig wie beim oben zitierten Statement des Wissenschaftlichen Beirats der Europäischen Wissenschaftsakademien (EASAC). Noch einmal: Es geht um Ehrlichkeit und Redlichkeit gegenüber den Patienten, um Glaubwürdigkeit und die bestmögliche Versorgung innerhalb des Gesundheitssystems. Dabei sollten die gesetzlichen Krankenkassen die Rolle eines Vorreiters spielen und nicht auf „Wünsche“ der Versicherten, sondern auf objektivierbare Standards abheben. Nihil nocere – vor allem nicht schaden, dieser alte hippokratische Grundsatz gilt auch hier. Und Schaden wird -wie dargelegt- auf vielfältige Weise erzeugt, wenn gesetzliche Krankenkassen mit ihrer Autorität Homöopathie handhaben wie eine nachgewiesen wirksame Methode.

  1. Warum senkt die SBK nicht lieber den Zusatzbeitrag als weiter für homöopathische Behandlungen aufzukommen? 

Eine Stellungnahme dazu erübrigt sich eigentlich durch die Ausführungen zu Punkt 4. Allerdings möchten wir uns nicht dem „Peanuts“-Argument anschließen, dass es ja auf 1,1 Mio Euro letztlich nicht ankäme. Jeder Euro an Beitragsgeldern verlangt unter dem Aspekt der Redlichkeit gegenüber den Mitgliedern Sorgfalt bei der Verwendung. Beispielsweise wäre das Geld sehr gut für freiwillige Therapien bei sehr seltenen Erkrankungen oder ähnlichen Fallkonstellationen aufgehoben. Aber dies betrifft nicht unser Kernanliegen.

Schlussbemerkung

Wir wehren uns grundsätzlich gegen eine Strategie von Krankenkassen, mit einem „Zauberladen“ voller Dinge, die zwar unwirksam und ineffektiv sind, aber von einer bestimmten Klientel „gewünscht“ werden, einen aus dem Ruder gelaufenen „Wettbewerb“ zu bestreiten. Der ursprüngliche Gedanke der Gesundheitspolitik, einen Leistungswettbewerb innerhalb der GKV über Rationalisierungseffekte und die Beitragshöhe zu initiieren, hat ja -wie die Fusion vieler Kassen verdeutlicht- seine Ergebnisse durchaus gehabt. Dies allerdings auf einen „Leistungswettbewerb“ als Mittel des „Kundenfangs“ auszuweiten, halten wir schon grundsätzlich für verfehlt. Dass unwirksame und potenziell gefährliche Methoden wie die Homöopathie dazu herhalten müssen, halten wir zudem für völlig indiskutabel.

Mit freundlichen Grüßen

Informationsnetzwerk Homöopathie

Dr. Natalie Grams
Dr. Norbert Aust
Dr. Christian Lübbers
Udo Endruscheit

Zu Homöopathie-Kostenstudien: Nichts ist immer zu teuer

Das Bild zeigt Geldscheine und Globuli zur Kernaussage des Beitrages: Nichts ist immer zu teuer
Nichts ist immer zu teuer

Die Homöopathievertreter und auch die Krankenkassen, die Erstattungen für Homöopathie in ihre Satzungsleistungen aufgenommen haben, behaupten gern, dass die Anwendung von Homöopathie gegenüber wissenschaftsbasierten Mitteln und Methoden einen Kostenvorteil zeige. Steht dies auf ausreichend sicheren Füßen?

Bereits im Jahre 2015 hat die Versorgungsforscherin Claudia Witt, durch ihrer frühere Lehr- und Forschungstätigkeit für alternative Medizin an der Berliner Charité der Benachteiligung der Homöopathie unverdächtig, hierzu eine recht umfangreiche Studie vorgelegt:  „Can Additional Homeopathic Treatment Save Costs? A Retrospective Cost-Analysis Based on 44500 Insured Persons“. Dies war die damals bislang umfassendste und langfristigste Untersuchung einer Kosteneffektivität der Homöopathie überhaupt. In Zusammenarbeit mit einer namhaften Krankenkasse. Und zu welchem Ergebnis kommt sie?

„Daten von 44.550 Patienten wurden ausgewertet. Die Gesamtkosten lagen in der Homöopathiegruppe nach 18 Monaten höher (im Mittel bei 7.207 EUR) als in der Vergleichsgruppe (5.857 EUR). […] Das galt für alle Diagnosen.“

Die homöopathieaffine Gruppe, die Hälfte der Gesamtstudienteilnehmer, verursachte also über 18 Monate rund 1,350 Euro pro Kopf Mehrkosten gegenüber den Patienten der Gruppe ohne Inanspruchnahme von Homöopathie. Das sind nur für diese Gruppe Mehrkosten insgesamt von sage und schreibe rund 30 Millionen Euro. Das entspricht auf ein Jahr heruntergerechnet ziemlich genau dem, was von allen Krankenkassen insgesamt für Homöopathika über Satzungsleistungen jährlich  verausgabt wird (etwa 20 Mio. Euro).

Hatte dieses Ergebnis Konsequenzen, beispielsweise für Krankenkassen, die ja das Gebot der Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit -wie das Bundessozialgericht eindeutig festgestellt hat- auch bei Leistungen der sogenannten „besonderen Therapierichtungen“ zu beachten haben? Es sind jedenfalls keine solchen Konsequenzen erkennbar geworden.

Einer der Kritikpunkte an der Studie aus dem Jahr 2015 war die angeblich „zu kurze“ Beobachtungszeit von 18 Monaten. Nun liegt eine Folgestudie von Witt et al. vor, die die Datenbasis auf einen Beobachtungszeitraum von 33 Monaten erweitert hat (A retrospective cost-analysis of additional homeopathic treatment in Germany: Long-term economic outcomes).

Es überrascht nicht, dass das Ergebnis aus dem Jahre 2015 weitgehend unverändert geblieben ist:

„Die Daten von 21.939 Patienten der Homöopathie-Gruppe (67,4% Frauen) und 21.861 Patienten der Kontrollgruppe (67,2% Frauen) wurden analysiert. Die Gesundheitskosten in den 33 Monaten betrugen 12.414 EUR in der Homöopathie-Gruppe und 10.428 EUR  in der Kontrollgruppe. Die größten Kostenunterschiede waren Produktivitätsverluste (Homöopathie: EUR 6.289, Kontrolle: EUR 5.498 und ambulante Kosten (Homöopathie: EUR 1.794, Kontrolle: EUR 1.438). Obwohl sich die Kosten der beiden Gruppen im Zeitablauf annäherten, blieben die Kostenunterschiede über die gesamten 33 Monate hinweg bestehen. Bei allen Diagnosen verursachten homöopathische Patienten höhere Kosten als Kontrollpatienten.“

Bemerkenswert ist, dass die neue Studie erheblichen Aufwand betrieben hat, um die Vergleichbarkeit zwischen den Gruppen herzustellen. Homöopathie- und Kontrollpatienten wurden nach Möglichkeit im Verhältnis 1:1 auf der Grundlage der Fallsituation verglichen. Die Kosten (ohne die überall anfallenden Basiskosten wie Gemeinkostenzuschläge der Kassen u.ä.) wurden zwischen den Gruppen sowohl über Diagnosen hinweg als auch für gezielt für bestimmte Diagnosen analysiert. Zu den spezifischen Diagnosen zählten Depressionen, Migräne, allergische Rhinitis, Asthma, Neurodermitis und Kopfschmerzen (also klassische „homöopathische Indikationen“).

Natürlich sind mögliche Ursachen hierfür über eine gewisse Bandbreite hinweg denkbar. Es ist ist aber zu berücksichtigen, dass durchweg die Krankenkassen mit ihren Satzungsleistungen eine jüngere, gesündere Klientel ansprechen wollen und sich natürlich von dieser Gruppe auch durchweg niedrigere Aufwendungen versprechen. Dies scheint offensichtlich nicht zu funktionieren. Was prospektiv die Frage aufwirft, wie weit sich dies noch zu Lasten der Kostenträger entwickelt, wenn diese derzeit noch „junge und gesunde“ Klientel in eine Altersgruppe hineinwächst, bei der die Inanspruchnahme von Kassenleistungen zwangsläufig einem durchweg sich verschlechternden Gesundheitszustand folgt. Dann werden die Vergleichsgruppen bei einer ähnlich angelegten Untersuchung wohl divergieren statt konvergieren.

Es liegt auf der Hand, dass „Vorlaufkosten“ für eine spezifisch unwirksame Behandlung immer dann als sinnlos „abgeschrieben“ werden müssen, wenn es aufgrund der Schwere des Krankheitsbildes zur Notwendigkeit einer Folgebehandlung auf evidenzbasierter Grundlage kommt. Dabei wären eventuelle Mehrkosten durch eine verschleppte, mithin später intensivere und längerdauernde Behandlung noch hinzuzurechnen. Ebensowenig ist aber auch ein „Ansprüchigkeitseffekt“ völlig auszuschließen, der sich aus der Bereitschaft zur Inanspruchnahme von Kassenleistungen auch für geringfügige Gesundheitsstörungen bei der homöopathisch orientierten Klientel richtet. Die Größenordnung der Kostenunterschiede dürfte hieraus allerdings nicht annähernd zu begründen sein.

Fundiertere Analysen sind nicht möglich, weil die Studienergebnisse nicht „patientenscharf“ erhoben worden sind. Bei der breiten Datenbasis und der Bestätigung der bereits vorher gewonnenen Erkenntnisse schmälert dies die Grundaussage jedoch nicht: Homöopathie kann auch bei einer betriebswirtschaftlichen Betrachtungsweise nicht als „wirtschaftlich“ angesehen werden, zumal sie als spezifisch unwirksame Methode ohnehin weder ausreichend noch zweckmäßig sein kann. Sie erfüllt damit keine einzige der Voraussetzungen, unter denen die gesetzliche Sozialversicherung nach § 12 des Sozialgesetzbuches Leistungen erbringen darf. Entsprechend der Erkenntnis, dass ein Preis für Nichts immer zu hoch ist. Wo bleiben die Konsequenzen auf Kassenseite und / oder von Seiten der Versicherungsaufsicht?


Autor: Udo Endruscheit

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Brillen, Zahnersatz, Homöopathie und Kassen – ein „Spiel über Bande“

Offener Brief des Informationsnetzwerks Homöopathie an die Techniker Krankenkasse

Eine sachliche Positionierung schien geboten, daher hat das Informationsnetzwerk Homöopathie folgenden Offenen Brief an die TK gerichtet:

An
Die Techniker
Techniker Krankenkasse
Bramfelder Straße 140
22305 Hamburg

Sehr geehrte Damen und Herren!

Die Techniker Krankenkasse (TK) erstattet im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung seit Jahren die Ausgaben für homöopathische Präparate. Unter gewissen Bedingungen ist es heute sogar möglich, praktisch die gesamten Kosten einer homöopathischen Therapie erstattet zu bekommen.

Man kann, wie es die TK offensichtlich geplant hatte, durch diese zusätzliche Leistung versuchen, das Abwandern besser Verdienender in private Krankenkassen zu verhindern. Darin könnte man ein zumindest auf den ersten Blick verständliches betriebswirtschaftliches Kalkül sehen. Die TK geht aber – wie viele andere Krankenkassen auch – den Weg, die Homöopathie noch zusätzlich als sinnvolles Therapiekonzept zu bewerben. Zahlreiche Studien belegten die Wirksamkeit von Verfahren der Alternativmedizin, ist zu lesen, die TK erstatte Kosten der Alternativmedizin und orientiere sich da an den harten wissenschaftlichen Fakten [1]. Die Homöopathie heile Erkrankungen ohne Nebenwirkungen, wobei die Heilungsmechanismen darauf beruhen sollen, dass die Selbstheilungskräfte des menschlichen Organismus aktiviert werden, heißt es in einem neu herausgegebenen Flyer zur homöopathischen Versorgung [2].

Man sollte annehmen, dass die TK also über harte Fakten verfügt, aus denen zu schließen ist, das Geld der Versicherten, das sie als Krankenkasse ja verwaltet, sei sinnvoller für Homöopathika auszugeben als beispielsweise für Brillen oder Zahnersatz, bei denen man bekanntlich kaum ohne eine beträchtliche eigene Zuzahlung zu befriedigenden Lösungen kommt.

Erstaunlich ist dann, dass die TK in Diskussionen im Internet nicht in der Lage zu sein scheint, eben diese Fakten überzeugend einem kritischen Publikum nahezubringen, sondern im Gegenteil nachgefragt wird, ob es denn Studien gäbe, die die Unwirksamkeit bewiesen. Dass die Nicht-Existenz von etwas nicht beweisbar ist, sei nur kurz an einem Beispiel illustriert: Ich kann behaupten, mein Name stünde in der Wikipedia. Wenn das stimmt, kann ich ohne Weiteres dafür einen Nachweis liefern, indem ich die Textstelle genau nenne. Können Sie ermessen, wie Sie vorgehen müssten, um mir das Gegenteil zu beweisen, dass mein Name nicht in der Wikipedia steht, wenn es wie im realen Leben keine Suchfunktion gäbe?

Dabei sollte Ihnen ein anderer Sachverhalt zu denken geben, nicht als ein „Beweis“ sondern als ein sehr starkes Indiz: Wenn die Homöopathie das potente Therapieverfahren wäre, für das ihre Unterstützer sie halten, dann müsste es ein Leichtes sein, dies auch in Studien mit signifikanten Ergebnissen und insbesondere mit therapeutisch relevanten Effektstärken vorzuführen. Man kann sicher davon ausgehen, dass die bisherigen Studien zum Nachweis einer Wirksamkeit seitens der Homöopathen an Krankheitsbildern durchgeführt wurden, von denen man annahm, dies sei dort am einfachsten zu erreichen. Dennoch ist die Evidenzlage bislang mehr als dürftig, wie alle systematischen Übersichtsarbeiten aufgezeigt haben. Zuletzt die umfangreichste Arbeit dieser Art, die 2014 von der australischen Gesundheitsbehörde vorgelegt wurde. In keiner der betrachteten insgesamt 58 verschiedenen Indikationen konnte eine therapeutische Wirksamkeit der Homöopathie überzeugend aufgezeigt werden [3].

Warum nimmt die TK diese Faktenlage nicht zur Kenntnis und zieht ihre Schlüsse daraus?

Warum werden die Patienten nicht eindeutig hierüber informiert?

Die TK schreibt auf ihren Seiten zwar durchaus richtig, dass der wissenschaftliche Nachweis fehle, stellt dem aber die nicht nachvollziehbaren Behauptungen der Homöopathen praktisch gleichwertig gegenüber. Warum beschreibt die TK das wissenschaftlich völlig unsinnige Konzept der Informationsübertragung auf Wasser, das in den fertigen Präparaten ohnehin nicht mehr vorhanden ist, in „Form einer Veränderung des Energiemusters“ [4]?

Sie verwenden unter anderem die Kassenbeiträge zahlreicher Mitglieder nicht dazu, Ihren Versicherten Brillen und Zahnersatz (Anm.: siehe jedoch hier) in vernünftigem Rahmen zu bezahlen, sondern suchen vielmehr, Ihre Ertragsposition durch das Einwerben „günstiger Risiken“ zu verbessern. Was sich, wenn man einer entsprechenden Untersuchung unter Ihren Mitgliedern glaubt, als Trugschluss erwiesen hat [5]. Wäre es da nicht an der Zeit, wieder umzusteuern? Die Nicht-Erstattung der Homöopathika und der homöopathischen Therapie als ein Alleinstellungsmerkmal herauszustellen und denjenigen eine Option zu bieten, die darauf Wert legen, dass ihre Beiträge nicht für Quacksalberei verwendet werden? Oder sollten Sie nicht zumindest, selbst wenn Sie die Homöopathie aus Aspekten des Marketings heraus in Ihrem Leistungskatalog führen wollen, Ihren Patienten klar aufzeigen, um was es sich dabei handelt?

Wäre vielleicht zunächst ein Pilotprojekt denkbar? Wir erhalten regelmäßig Anfragen von Leuten, die entsprechende Möglichkeiten suchen. Auch wenn die Gesetzeslage es zulässt, wirkungslose Homöopathika aus Mitteln der Beitragszahler zu erstatten, dann ist es immer noch eine Frage, ob der Beitragszahler selbst damit einverstanden ist. Vielleicht könnte die TK sich hier einen Markt bei rational denkenden Menschen erschließen, die nicht wollen, dass ihre Beiträge für Pseudomedizin „verschleudert“ werden.

Insgesamt sind wir – gerade nach der gestrigen Aktion – erfreut, dass die TK zumindest eine gewisse Selbstkritik erkennen ließ und wir setzen weiter darauf, dass Sie sich durch Wissenschaft und Fakten leiten lassen. Wir bieten uns dabei gerne erneut als Gesprächspartner an.

Mit freundlichen Grüßen

im Namen des Informationsnetzwerks Homöopathie und der Gesellschaft zur wissenschaftlichen Untersuchung von Parawissenschaften (GWUP),

Dr. Norbert Aust
Prof. em. Dr. Edzard Ernst
Dr. Natalie Grams
Dr. Christian Lübbers
Amardeo Sarma
Prof. Dr. Norbert Schmacke
Dr. Wolfgang Vahle

[1] https://www.tk.de/tk/medizin/alternativ-heilen/was-ist-alternativmedizin/917968

[2] https://www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/808104/Datei/61924/308119.pdf

[3] http://consultations.nhmrc.gov.au/public_consultations/homeopathy_health

[4] https://www.tk.de/tk/alternative-therapien/therapien-a-z/homoeopathie/916362

[5] http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0134657


Bild: Twitter-Screenshot

Aber die Krankenkassen würden doch keine wirkungslosen Mittel bezahlen!

Ein wirrer Haufen von Zahlen und Buchstaben symbolisiert das Durcheinander in der Arzneimittel- und Sozialgesetzgebung
Etwas unübersichtlich, wie es aussieht…

Leider doch, auch wenn man es kaum für möglich halten mag, und zwar, weil der Gesetzgeber den Krankenkassen die Erstattung der Homöopathie erlaubt.

Wieso?
Über den Katalog der zulässigen Satzungsleistungen..

Man muss zunächst wissen, was Regelleistungen einer gesetzlichen Krankenkasse sind. Regelleistungen sind die Erstattungen für die vom Gemeinsamen Bundesausschuss freigegebenen Therapien, Methoden und Mittel, für die ein Nachweis der Wirksamkeit erbracht worden ist. Diese muss jede Krankenkasse zahlen nach § 12 des Sozialgesetzbuches V unter Beachtung der Prinzipien „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“.

Der gleiche § 12 legt fest, dass Leistungen, die nicht notwendig oder nicht wirtschaftlich sind, von Versicherten nicht beansprucht, von Leistungserbringern nicht erbracht und von Krankenkassen nicht bewilligt werden dürfen. Das würde dann eben nicht zu den Regelleistungen gehören.

Wie kommt es nun trotzdem dazu, dass inzwischen mehr als 75 Prozent der gesetzlichen Krankenkassen Kosten für Homöopathie übernehmen?

Dazu muss man zusätzlich wissen, was „Satzungsleistungen“ sind.  Dazu sagt des Gesundheitsministerium selbst auf seiner Webseite:

„Satzungsleistungen sind Leistungen, die eine Krankenkasse zusätzlich zu den gesetzlich festgeschriebenen Leistungen gewähren kann. Satzungsleistungen stehen in der Regel im freien Ermessen der Krankenkassen und können im Wettbewerb der Krankenkassen eingesetzt werden. Soweit sie bestehen, ist die Krankenkasse gegenüber allen Versicherten an ihre Satzungsregelung gebunden.“

Das Instrument der Satzungsleistungen gibt es schon länger. Spannend wurde es aber erst mit einer  Rechtsänderung aus dem Jahre 2012, dem 3. GKV-Versorgungsstrukturgesetz, mit dem der Katalog der möglichen Satzungsleistungen und damit die Möglichkeit der Kassen, sich einen „Bauchladen“ an Dingen neben den für alle verbindlichen Regelleistungen  zuzulegen, gewaltig erweitert wurde.

Das trojanische Pferd

Die Satzungsleistung ist so etwas wie das trojanische Pferd der Mittel und Methoden, die eigentlich nach der klaren Aussage des Sozialgesetzbuches von den Kassenleistungen ausgeschlossen sein müssten.

Zwei der Dinge, die 2012 als Satzungsleistungen zugelassen wurden, waren nämlich die Erstattung rezeptfreier Mittel und die Erstattung von Leistungen „sonstiger Leistungserbringer“.

Bekanntlich sind homöopathische Mittel ja Arzneimittel kraft Gesetzes – aufgrund des unsäglichen „Binnenkonsens“, nicht aufgrund wissenschaftlicher Wirkugnsnachweise. Dieses Privileg teilen sie mit anthroposophischen und phytotherapeutischen Mitteln. Und hier ist wichtig zu verstehen:

Die homöopathischen Mittel als solche waren nie von der Kassenerstattung ausgeschlossen. Denn sie sind ja Arzneimittel kraft Gesetzes. Der Haken ist eben nur, dass sie praktisch alle rezeptfrei erhältlich sind – und die rezeptfreien Mittel wurden 2004 in einer der Kostendämpfungsrunden von der Erstattung durch die GKV komplett ausgeschlossen. Nicht wegen der dubiosen Methode Homöopathie waren die Kassen also bis 2012 gehindert, diese zu erstatten, sondern nur deshalb, weil alle rezeptfreien Mittel seit 2004 von der Erstattung ausgenommen waren. Mit einigen Ausnahmen, vor allem für Kinder und Heranwachsende bis zu einer bestimmten Altersgrenze. Und in der Tat: DIese erhalten seit Jahr und Tag und bis heute verordnete Homöopathika als Regelleistungen erstattet!

Und mit der Erstattungsfähigkeit von Leistungen „sonstiger Leistungserbringer“ öffnete sich auch das Tor für die Erstattung ärztlicher homöopathischer Leistungen, für die es bislang schlicht keine Abrechnungsziffern gab. Das holte man nun schnell nach, indem der Zentralverein homöopathischer Ärzte über seine Marketinggesellschaft mit den Kassen sogenannte Selektivverträge abschloss, mit denen geregelt wurde, dass ärztliche homöopathische Leistungen außerhalb der normalen Budgetierung mit besonderen Sätzen abgerechnet werden konnten. (Die Idee der Selektivverträge sollte einmal eigentlich eine bessere Versorgung chronisch Kranker sichern, ist aber – wie so vieles – inzwischen längst auf ganz andere Gebiete ausgeufert.)

Und so waren die REgelungen des 3. GKV-Versorgungsstrukturgesetzes, ohne dass das Wort „Homöopathie“ überhaupt darin irgendwo auftauchten, zum „trojanischen Pferd“ geworden, mit dem sich die Homöopathie (was die Mittel betrifft: wieder) in der gesetzlichen Krankenversicherung etablieren konnte.

Und daraus sollte uns eines deutlich werden: Ein Ende der Kassenerstattung als Satzungsleistung wäre nur ein „Etappensieg“ für die Homöopathiekritik, ein sozusagen versicherungstechnischer Vorgang. Das Scheunentor der Arzneimitteleigenschaft, mit der sich die Homöopathie innerhalb der Medizin platziert, bleibt offen. Und damit auch die Möglichkeit, wiederum durch einen gesetzes- bzw. versicherungstechnischen Vorgang das Ganze irgendwann wieder umzudrehen. Solange die Homöopathie nicht allen anderen Arzneimitteln im Zulassungsverfahren gleichgestellt ist – mehr verlangt niemand – bleibt das Grundproblem ungelöst.

Wettbewerb – womit denn?

Das ist ja nun schon eine ziemlich verdrehte Angelegenheit. Warum tut der Gesetzgeber so etwas? Was hat ihn bewogen, den Katalog der zulässigen Satzungsleistungen derart zu erweitern?

Beabsichtigt war damit eine „Stärkung des Wettbewerbs“ der Kassen untereinander. Das war auch 2012 beileibe nicht neu. Es gab Wettbewerbsanreize schon lange vorher, aber hauptsächlich auf dem Feld der Beitragshöhe und der Ausschöpfung von Rationalisierungspotenzialen (beides hängt zusammen). Wettbewerb über die für alle gleichen  Regelleistungen war ja nicht möglich, aber Wettbewerb über den Beitragssatz und über Rationalisierungserfekte war 2012 praktisch ausgeschöpft. Wobei unbestritten der Effektivitätsgedanke auch Wirkung gezeigt hat, wie man an der deutlich zurückgegangenen Zahl der gesetzlichen Kassen sehen kann. Und so kam es um einen Angebotswettbewerb, reinem Marketing mit einem bunten Bauchladen an „Leistungen“ für den potenziellen Kunden, vor allem der wellnessorientierten, durchweg gesunden „Midage-Generation“

So blieb nur noch der Wettbewerb über die Satzungsleistungen, die über die Regelleistungen hinausgehen. Und da stand die Homöopathie ganz oben im Wunschkatalog – der homöopatischen Lobby und auch der Kassen, die sich davon Lukratives versprachen.

Marketing steht über Wirksamkeit 

Aufgrund der ohnehin vorhandenen „Beliebtheit“ der Homöopathie und emsiger Lobbyarbeit der üblichen Verdächtigen, fingen die Kassen an, sich gegenseitig mit der Kostenübernahme für diese unwirksame Methode zu überbieten – mit Segen des Gesetzgebers, unter Aufsicht der zuständigen Dienststellen und Institutionen und – ganz wichtig – auf Kosten sämtlicher Beitragszahler der jeweiligen Kasse. Denn es wird ja kein Wahl- oder Zusatztarif angeboten (den gab es mal in der GKV; war aber fast ganz abgestorben und wurde daher 2018 abgeschafft), sondern den satzungsmäßigen Tarif für Regelleistung plus Satzungsleistungen hat jedes Mitglied zu bezahlen.

Von dieser Leistung des Gesetzgebers war offenbar selbst die Homöopathie-Lobby einigermaßen überrascht. Selbst die damalige Vorsitzende des Deutschen Zentralvereins homöopathischer Ärzte konstatierte verblüfft: „Für die Krankenkassen ist das wahrscheinlich ein Marketinginstrument, um sich von der Konkurrenz abzusetzen“. Dem ist wenig bis nichts hinzuzufügen.

Fazit

Auf breiter Front – das heißt, bei rund drei Viertel der gesetzlichen Krankenkassen – wird mit dem Segen des Gesetzgebers überwiegend aus Marketinggründen das Geld aller Beitragszahler für die unwirksame Methode „Homöopathie“ ausgegeben. Aus Sicht eines rational denkenden Versicherten kann sich das eigentlich nur als Veruntreuung seiner Beitragsgelder darstellen. Aus Sicht der Homöopathie-Lobbyisten und vielfach auch der Kassenvertreter selbst hört man hierzu in der Regel, dass „die Leute das ja wollen“ oder „die Nachfrage groß“ sei. Was für ein Irrweg im wahrsten Sinne des Wortes. Nett ausgedrückt, hat hier der Gesetzgeber ganz offensichtlich falsche Anreize gesetzt, wie man in der Volks- und Betriebswirtschaft zu sagen pflegt. Die Sozialversicherung bietet – zuräckhaltend ausgedrückt – wenig Raum für Wettbewerb und Marketing, zumal nicht mit medizinisch wertlosen Mitteln und Methoden. Sie ist eine Solidargemeinschaft, bei denen andere Prinzipien im Vordergrund zu stehen haben.


Es geht noch weiter: Lesen Sie bei uns, warum die Kassen Brillen und höhere Zuschüsse für Zahnersatz gar nicht zahlen dürfen und diese deshalb nach geltendem Recht nicht „gegen Homöopathie getauscht“ werden dürfen – und warum erhebliche Zweifel daran bestehen, ob die Homöopathie-Erstattung trotz Arzneimitteleigenschaft und Satzungsleistungs-Gesetzgebung wirklich in Ordnung geht.


Mehr zum Thema Krankenkassen und Homöopathie gibts auch auf unserer Homöopedia und auf VICE mit Dr. Natalie Grams: Warum Krankenkassen endlich aufhören sollten, die Homöopathie zu bezahlen


Autor: Udo Endruscheit

Bild von Gerd Altmann auf Pixabay

 

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