Von wegen, “so okay”, Herr Spahn! – Ein Gastbeitrag von Pharmaökonomin Prof. Dr. Tina Salomon

Gesundheitsökonomie ist eine etablierte Wissenschaft. Sie stellt die Grundlagen dafür bereit, wie moderne Gesundheitssysteme in sich und in ökonomischen Umgebungen funktionieren. Sie definiert einen Rahmen für Sachentscheidungen zu nachhaltiger Gesundheitspolitik unter den besonderen ökonomischen Kriterien dieses Fachgebietes.

Tina Salomon ist forschende und lehrende Gesundheitsökonomin in Bremen. Sie hat unseren Offenen Brief an Minister Spahn mitunterzeichnet. Aus diesem Anlass hat sich ein Austausch ergeben, als dessen Ergebnis wir heute einen Gastartikel von ihr zum „20 Millionen Euro-Statement“ veröffentlichen dürfen, der deutlich macht, wie sehr Herr Spahn sich mit seiner Nonchalance im Grunde außerhalb des wirklichen Problemkontextes bewegt, um nicht zu sagen, diesen zugunsten einer hemdsärmelig daherkommenden „Ministerentscheidung“ ignoriert.

Wir bedanken uns sehr herzlich bei Tina Salomon und empfehlen ihren Text zur aufmerksamen Lektüre. Die dezidiert gesundheitsökonomische Sicht und die homöopathiekritische des INH treffen sich in dem einfachen Satz: „Nichts ist immer zu teuer.“ Für Süßigkeiten aus der Wundertüte des Gesundheitsministers ist kein Platz. Mit keiner Begründung.

Eine Zusammenfassung des nachfolgenden Beitrags (“TL:DR”) haben wir  unter der Rubrik “Kurz erklärt” veröffentlicht.

Das ist nicht „so okay“ – nicht aus medizinischer, nicht aus gesundheitspolitischer und schon gar nicht aus gesundheitsökonomischer Sicht!

Das hier ist nicht BuzzFeed oder die Huffington Post, aber trotzdem ist es der richtige Ort für ein durchaus emotionalisiertes Statement zu der Frage, warum mich als Gesundheitsökonomin das „nur 20 Millionen“-Argument von Jens Spahn persönlich so trifft. Wie das INH immer wieder betont, steht die Frage, wie hoch der Betrag ist, der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Homöopathika aufgewendet wird, nicht im Vordergrund, was aber natürlich nicht etwa bedeutet, dass die Argumentation von Jens Spahn in diesem Punkt stichhaltig ist.

Denn das ist sie mitnichten. „Nur 20 Millionen“ ist kein ökonomisches Argument.

And here’s why.

Jede Disziplin hat ihre „Gründungsdokumente“: Die wissenschaftlichen Veröffentlichungen, die zum Ausgangspunkt für weitere Forschung in diesem Gebiet wurden und so die Weichen für die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit gesellschaftlichen Herausforderungen stellten. Auch in der Gesundheitsökonomie gibt es eine Reihe von solchen Papers – und da Wissenschaft vom Dissens lebt, besteht unter Gesundheitsökonomen wahrscheinlich auch nur begrenzt Einigkeit darüber, welche Veröffentlichungen dazu zu zählen sind. Aber: my two cents, my rules. Für diesen Beitrag habe ich mir Gedanken über meine Top 3 gemacht und mich für folgende Paper entschieden, die ich jedem, der sich in die Gesundheitsökonomie einlesen möchte, um nicht nur in der Homöopathie-Debatte mitreden zu können, nur ans Herz legen kann:

• • Arrow, Kenneth (1963): „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care“, American Economic Review, 53(5): 941 – 973.
  • Neuhauser, Duncan & Lewicki, Ann (1975): „What Do We Gain from the Sixth Stool Guaiac?“, New England Journal of Medicine, 293: 226 – 228.
  • Sackett, David; Rosenberg, William; Gray, Muir; Haynes, Brian; Richardson, Scott (1996): „Evidence based medicine: what it is and what it isn’t (Editorial)“, British Medical Journal, 312: 71. (Deutsche Version auf den Webseiten von Cochrane Deutschland.)

Ist Euch aufgefallen, dass zwei der drei Paper aus meinen Top 3 nicht in wirtschaftswissenschaftlichen, sondern in medizinischen Journalen veröffentlicht wurden? Dieser „Spagat“ zwischen den Disziplinen verdeutlicht das Spannungsfeld, in dem sich die Gesundheitsökonomie bewegt – und er verdeutlicht, warum es hier kein nonchalantes „nur 20 Millionen Euro“ geben darf. Weder aus medizinischer, noch aus gesundheitspolitischer und schon gar nicht aus gesundheitsökonomischer Sicht.

Jedes einzelne der drei Paper leistet einen Beitrag dazu, sich eine Meinung zur Homöopathie-Erstattung zu bilden – und jedes einzelne der drei Paper enthält starke ökonomische Argumente gegen die Erstattung, wobei es vollkommen unerheblich ist, ob Homöopathie als Regel- oder Satzungsleistung oder im Rahmen eines Wahltarifs erstattet wird oder werden soll. Das Argument ist deckungsgleich mit der Kernaussage des INH: Die Wirkung von Homöopathie geht nicht über den Placebo-Effekt hinaus und genau deshalb ist es vollkommen irrelevant, wie die Erstattung begründet wird. Die „nur 20 Millionen“, die Jens Spahn in seiner Begründung heranzieht (und die ich für eine PIDOOMA halte), brauchen wir an anderer Stelle nötiger.

Das erste der drei Paper, Arrow (1963), befasst sich mit der Frage, wie sich das individuelle Verhalten durch eine Versicherung verändert. Arrow, Mathematiker, Ökonom, Nobelpreisträger und US-Amerikaner, befürwortete eine soziale Absicherung gegen den Krankheitsfall. Gleichzeitig sprach er aber auch eine Warnung aus, denn durch die Möglichkeit, die Kosten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen auf die Allgemeinheit abzuwälzen, verändert sich das individuelle Verhalten: Der Versicherte nimmt Leistungen in Anspruch, die er nicht in Anspruch nehmen würde, wenn er selbst zahlen müsste. Nicht weil er es sich sonst nicht leisten könnte, sondern weil diese Maßnahmen es ihm sonst nicht wert wären: Der erwartete individuelle Nutzen ist zu gering, um für den Einzelnen die Kosten zu rechtfertigen. [1]

Neuhauser und Lewicki (1975), ein Gesundheitswissenschaftler und eine Ärztin, zeigen, dass das Marginalprinzip, das Ökonomen als Erstes und Zweites Gossensches Gesetz aus Mikroökonomik I kennen, auch im Gesundheitswesen Geltung hat. Dazu ziehen sie eine einfache, für jeden nachvollziehbare Rechnung und mit dem Darmkrebs-Screening ein gesundheitspolitisch relevantes Beispiel heran. Ausgangspunkt sind falsch-negative Befunde, denn auch beim besten Screening der Welt gibt es noch Krankheitsfälle, die nicht korrekt aufgedeckt werden. Wenn ein Screening jetzt mit dem Ziel eingesetzt wird, alle Krankheitsfälle zu finden, dann sind mehrere Runden notwendig, in denen eine fast gleichbleibend große Anzahl von Personen auf Darmkrebs getestet wird. Der Ertrag in Form von aufgedeckten Krankheitsfällen nimmt aber in jeder Runde ab. In der ersten Screening-Runde werden die meisten Fälle aufgedeckt und Nutzen zu Kosten stehen im bestmöglichen Verhältnis. In der zweiten Runde werden schon sehr viel weniger Fälle aufgedeckt, es müssen aber immer noch viele Personen gescreent werden, so dass sich das Verhältnis von Nutzen zu Kosten verschlechtert. Und irgendwann kommt die Screening-Strategie an den Punkt, an dem eine weitere Runde nicht mehr zu rechtfertigen ist, weil zwar eine große Anzahl von Personen gescreent wird, aber kaum noch Fälle aufgedeckt werden. Bei Neuhauser und Lewicki (1975) gab es auch in der sechsten Screening-Runde (Sixth Stool Gaiac) noch das Risiko, dass ein Darmkrebs-Fall unentdeckt geblieben ist. Und ja, unentdeckter Darmkrebs ist eine tödliche Krankheit, weswegen erheblicher Aufwand und hohe Kosten gerechtfertigt sind, um die Fälle frühzeitig zu diagnostizieren. Wenn man sich aber bewusst macht, dass wir hier von Geld sprechen, das an anderer Stelle nicht zur Verfügung steht, dann muss man sich fragen, ob 47 Mio. in nicht-inflationsbereinigten US-Dollar von 1975 für die Chance, auch den letzten Fall noch aufzudecken, noch gerechtfertigt sind – oder ob man diese 47 Mio. US-Dollar nicht an anderer Stelle besser einsetzen und mehr Menschenleben retten könnte.

Sackett et al. (1996) schließlich definieren die evidenzbasierte Medizin als den „conscientious, explizit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients“ (… ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten). Dieses kleine Editorial im British Medical Journal ist sowohl aus medizinischer, als auch aus ökonomischer Sicht ein Wendepunkt. Aus medizinischer Sicht besteht der revolutionäre Gehalt des Beitrags darin, den Blick weg von theoretischen Überlegungen zu den Wirkungsprinzipien und hin zur empirischen Überprüfung der tatsächlichen Wirkung zu lenken. Es ist vollkommen unerheblich, wie ausführlich die Theorie des „Wassergedächtnisses“ begründet wird und wie plausibel sich dieses geschlossene Gedankengebäude auch für den naturwissenschaftlichen Laien anhören mag. Es ist irrelevant, wie viele „Experten“ sich für die Homöopathie aussprechen, weil sie damit in Einzelfällen gute Erfahrungen gemacht haben wollen. Relevant ist nur der Nachweis einer statistisch signifikanten, klinisch relevanten Wirkung. [2]

Für Gesundheitsökonomen, die sich eben nicht mit der individuellen Behandlungssituation, sondern mit der gesundheitspolitischen Entscheidung befassen, ist dieses Paper so bedeutsam, weil ihnen damit ein geeignetes Entscheidungskriterium für die oft schwierige Abgrenzung zwischen „erstattungsfähig“ und „nicht erstattungsfähig“ an die Hand gegeben wurde: Wenn es eine Maßnahme gibt, die schon in der individuellen Behandlungssituation keinen Platz hat, weil keine Wirkung nachweisbar ist, dann kann es auch keinen gesundheitspolitischen Grund geben, diese Maßnahme zu erstatten – vollkommen unabhängig davon, wie günstig oder teuer die Maßnahmen in absoluten Beträgen ist.

Was können wir aus diesen drei Papers lernen – und warum ist dies relevant für die Diskussion über die Erstattung der Homöopathie? Zum einen können wir daraus lernen, dass der Grundtatbestand der Knappheit, der die Ökonomie als Disziplin definiert, für die Medizin und das Gesundheitswesen nicht aufgehoben ist. Wir sind ein reiches Land, der Versorgungsstandard in Deutschland ist hoch und die durch die Selbstverwaltung geprägte GKV ist bewusst als innovationsoffenes System angelegt. Die Gesundheitsausgaben auf gesellschaftlicher Ebene werden nicht als Budget ex ante, sondern nach Bedarf bestimmt. Im Gemeinsamen Bundesausschuss und speziell im Bereich der Leistungen, die ambulant erbracht werden, entscheiden Vertreter der Leistungserbringer und der Leistungsfinanzierer gemeinsam über die Frage, welche Innovationen in den Leistungskatalog aufgenommen werden sollen, wodurch sichergestellt wird, dass Innovationen Eingang in die regelmäßige Versorgung finden können. Das könnte vielleicht schneller gehen, aber im Großen und Ganzen hat es zu einem im internationalen Vergleich sehr hohen Versorgungsniveau geführt – und gerade weil das Versorgungsniveau so hoch ist, müssen wir zur Zeit eine Diskussion über die Frage führen, ob wir es uns leisten können, Maßnahmen zu erstatten, von denen wir wissen, dass sie nicht wirken.

Denn wir lernen auch noch etwas Anderes aus den Artikeln, nämlich, dass es einen Unterschied zwischen einer individuellen und einer kollektiven Entscheidung gibt. Der einzelne Arzt, die einzelne Ärztin darf, soll und muss anders entscheiden als Jens Spahn, der für uns, die Versicherten als Gemeinschaft, entscheidet. Im Rahmen einer einzelnen Behandlungsentscheidung spielen utilitaristische Argumente keine Rolle: Bei einem Verdacht auf Darmkrebs müssen die notwendigen Tests durchgeführt werden, auch wenn diese kostenintensiv sind. Die Orientierung am Bedarfs- statt am Budgetprinzip ist eine große, schützenswürdige Stärke unseres Gesundheitswesens. Damit unser Gesundheitswesen sich das aber leisten kann und die Rationierungsentscheidungen nicht stärker als unbedingt notwendig durch Budgetierung an den einzelnen Arzt, die einzelne Ärztin delegiert werden,  ist es notwendig, dass die kollektiven Akteure in der Gesundheitspolitik, allen voran der Gesundheitsminister, aber auch die Selbstverwaltung, konsequent handeln. Hier gibt es kein „nur 20 Millionen Euro“, hier gibt es nur die Unterscheidung „effektiv“ oder „nicht effektiv“, denn das ist seit dem Siegeszug der evidenzbasierten Medizin Mitte der 1990er Jahre das Kriterium, das die Grenze zwischen „Erstattung“ und „keine Erstattung“ zieht.

1976, als das Arzneimittelgesetz (AMG) erlassen wurde, war diese Entwicklung noch nicht abzusehen. Damals stellte sich die Frage, ob Globuli und andere homöopathische Darreichungsformen erstattet werden sollen, noch gar nicht. Das AMG ist kein sozialpolitisches Gesetz, sondern dient der Gefahrenabwehr im Verbraucherschutz[3], weswegen die Hürde für die Zulassung bewusst niedrig ausgestaltet wurde. Für Homöopathika wurde sie zudem noch weiter abgesenkt, gerade weil der Gesetzgeber hier schon damals pauschal weder von einer Wirkung noch von Nebenwirkungen ausgehen konnte. Deswegen können diese Produkte registriert werden, was nichts anderes bedeutet, als dass sie nur erfasst werden und nicht geprüft werden müssen. Da schon die Reichversicherungsordnung als Vorläufer des heutigen Sozialgesetzbuch V, das die gesetzliche Krankenversicherung regelt, vorsah, dass nur zugelassene Arzneimittel erstattungsfähig sind, gab es auch keinen sozialpolitischen Grund, den Marktzutritt und den Vertrieb über die Apotheken im AMG zu unterbinden. Mit anderen Worten: Der Sonderweg bei den Homöopathika wurde schon immer damit begründet, dass sie in den weit überwiegenden Fällen nicht über den Placebo-Effekt hinaus wirken – und er wurde gerade damit gerechtfertigt, dass sie nicht erstattet werden dürfen. In den Fällen der „Komplexmittel“, d.h. in den Fällen in denen wirksame, pflanzliche Substanzen nur gering verdünnt werden, ist eine Zulassung notwendig und hier ist im Sinne des Zwecks des AMG als Verbraucherschutzgesetz eine Anpassung der Prüfung an den gegenwärtigen Stand der Wissenschaft überfällig. Es handelt sich um Präparate, bei denen das Nutzen-Risiko-Profil unklar ist, weswegen die klinische Prüfung der Komplexmittel notwendig ist, um Arzneimittelsicherheit zu erreichen und dem Zweck des AMG zu entsprechen.

Abseits der „nur 20 Millionen“ fühlt sich der Gesetzgeber dem Grundgedanken der EbM zunehmend verpflichtet, auch wenn das im Arzneimittelbereich zu teilweise schmerzhaften Konsequenzen geführt hat. Der Leistungskatalog im Bereich der Arzneimittel wurde seit 1983 sukzessive eingeschränkt: Zuerst wurden 1983 die Bagatellarzneimittel ausgeschlossen, dann 2004 die Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind und 2007 dann die Arzneimittel, die nicht primär zu Gesundheits-, sondern nur zu Lebensqualitätszugewinnen geführt haben. Seit 2004 gibt es die gesetzliche Möglichkeit und seit 2011 sogar die Verpflichtung für die Krankenkassen, neue Arzneimittel auf Grundlage der EbM zu prüfen. [4]

Das Marginalprinzip aus der Arbeit von Neuhauser und Lewicki spielt dabei eine zentrale Rolle: Zusätzliche Kosten im Vergleich zum bisherigen Versorgungsstandard sind gerechtfertigt, wenn und auch nur wenn diesen ein angemessener zusätzlicher Effekt in Form von Gesundheitsgewinn gegenübersteht (das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes – AMNOG – , schreibt dieses Prinzip des Nachweises zusätzlicher Effekte gegenüber bereits marktgängigen Mitteln seit 2011 fest und bindet Preisentscheidungen daran). Durch die Möglichkeit, Homöopathika zu erstatten, werden alle diese Prinzipien durchbrochen, mit denen die Kostenentwicklung im Arzneimittelwesen gesteuert werden soll, ohne dass andererseits die Innovationsoffenheit des Systems gefährdet wird: Homöopathika werden oft in Bagatellfällen eingesetzt, sie sind nicht verschreibungspflichtig, wirken nahezu durchgängig nur lebensqualitäts- und nicht gesundheitssteigernd und den zusätzlichen Kosten steht kein angemessener zusätzlicher Effekt gegenüber. [5]

Vielleicht fragt Ihr euch jetzt, wie die ökonomische Betrachtung mit dem Argument, dass die gesetzlichen Krankenkassen sich durch Leistungskatalogentscheidungen differenzieren und konkurrieren sollen, zu vereinbaren ist. Würde ein Verbot der Erstattung von Homöopathie den Handlungsspielraum der Krankenkassen im Marketing so stark beeinträchtigen, dass der Kassenwettbewerb zum Erliegen kommt? Mit dieser Vermutung wird unterstellt, dass das Leistungsniveau in der GKV so hoch ist, dass alle nachgewiesen wirksamen Maßnahmen erstattet werden, so dass die Homöopathie als nettes „add-on“ gesehen werden kann, das auf die bereits maximale Versorgung obendrauf kommt. Das Leistungsniveau in Deutschland ist sehr hoch, trotzdem gibt es aber zwischen den Regelleistungen auf der einen Seite und den nachgewiesen unwirksamen Maßnahmen auf der anderen eine Zone, in der mit Satzungsleistungen und Wahltarifen noch Gesundheits- und Lebensqualitätszugewinne zu realisieren sind und die deshalb für die Differenzierung der Krankenkassen sehr viel besser geeignet ist, als die Homöopathie. In diese Zone fallen viele verhaltenspräventive Maßnahmen und damit auch der immer stärker werdende Bereich Digital Health. Durch den Ausschluss einer tradierten, aber überkommenen Maßnahme aus der Erstattungsfähigkeit würde die Gesundheitspolitik das tun, was ihre Aufgabe ist, nämlich die notwendigen Weichen stellen: Ohne Homöopathie haben die Krankenkassen mindestens 20 Millionen Euro für die Digitalisierung im Gesundheitswesen zur freien Verfügung und da die marginalen Kosten pro zusätzlichem Nutzer bei Apps verschwindend gering sind, kann bei den vielen, teuren Krankheitsbildern, denen durch Verhaltensänderungen vorgebeugt werden kann, viel erreicht werden. Damit kann dem ursprünglichen Ziel des Kassenwettbewerbs, der darauf abzielte, dass sich zum Beispiel spezialisierte „Diabetiker-Kassen“ herausbilden, sehr viel besser entsprochen werden, als durch die verbreitete Erstattung der „besonderen Therapierichtungen“. [6]

Die aktuelle Situation, die durch sprudelnde Beitragseinnahmen in der GKV geprägt ist, sollte uns nicht dazu verleiten, zu glauben, dass wir uns alles leisten könnten. Wir können uns nicht jede Innovation und wir können uns auch nicht jede Tradition leisten. Da wir den Grundtatbestand der Knappheit nicht leugnen können, müssen wir uns überlegen, wo wir die Grenze ziehen. Die Frage, ob eine Maßnahme wirtschaftlich ist, in dem Sinne, dass ihren Kosten ein angemessener Effekt gegenübersteht, ist dabei ein gewichtiges, aber mitnichten das einzige Kriterium. Denn das zentrale, relevante, ausschlaggebende, entscheidende Kriterium ist die Frage, ob es einen nachweisbaren Effekt gibt. Die Krankenkassen erstatten aus guten Gründen keine Acetylsalicylsäure (ASS), wenn sie bei Kopfschmerzen eingesetzt werden soll, auch wenn die Effektivität unbestritten ist. Der Bedarf ist vorübergehend, der Preiswettbewerb intensiv, so dass es jedem Versicherten zuzumuten ist, diese Leistung aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Und sie wird erstattet, wenn sie im Rahmen der Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen eingesetzt wird. Niemand würde auf die Idee kommen, zu erwarten, dass die Krankenkassen den Preis für Aspirin in voller Höhe erstatten, egal wie viele markenbewusste Patienten der Auffassung sind, dass ihnen Aspirin so viel besser hilft als eine generische Alternative und vollkommen unerheblich wie gering die Gesamtausgaben für Aspirin im Rahmen der Schlaganfallprophylaxe sein mögen – und ein Gesundheitsminister, der das „so okay“ fände, müsste sich wahrscheinlich wegen unangemessener Nähe zur pharmazeutischen Industrie rechtfertigen.

Um das Gewicht dieses Systembruchs und die Gefahr, die in dem „nur 20 Millionen Euro“-Argument und der fragwürdigen Art und Weise, mit der Jens Spahn immer wieder über die Selbstverwaltung, die Systemprinzipien der GKV und die ökonomische Logik hinwegregiert, überspitzt zu verdeutlichen, stellt euch die folgende, hoffentlich dystopische Situation vor:

Steigende Arbeitslosigkeit und demographischer Wandel bedrohen die Sozialsysteme. Aufgrund von zurückgehenden Beiträgen müssen Leistungen priorisiert und letztlich auch rationiert werden. Es sind schmerzhafte Einschnitte notwendig. Viel wichtiger als die Frage, welche Maßnahmen in einer solchen Situation äußerster Knappheit erstattet werden, ist die Frage, nach welchen Kriterien über die Erstattung entschieden wird. Wenn wir nur ein paar Millionen zur Verfügung hätten, um die 82 Millionen Bundesbürger zu versorgen, würden wir uns lange, sehr lange Gedanken darüber machen, welche Maßnahmen nicht nur nachgewiesen effektiv sind, sondern mindestens auch durch ein angemessenes Verhältnis von Kosten zu Effekt gekennzeichnet, also „kosten-effektiv“, sind. Naheliegenderweise würden wir zuerst die Sachen machen, die das maximal angespannte Gesundheitswesen entlasten, weil sie Kosten sparen. Mit hoher Wahrscheinlichkeit würden wir diese Maßnahmen im Bereich der Impfungen finden, denn durch vermiedene Krankheitskosten handelt es nicht in allen, aber in vielen Fällen um gesundheitsrelevante Maßnahmen mit einem erheblichem „value for money“. Wenn wir dann noch Geld übrig hätten, würden wir uns weiter durch die möglichen Maßnahmen vorarbeiten und bei jeder weiteren Maßnahme ein etwas schlechteres Verhältnis von zusätzlichen Kosten zu zusätzlichem Effekt akzeptieren. Aber erst, wenn wir alle Maßnahmen identifiziert hätten und in die Erstattung aufgenommen hätten, die kostensparend, kosten-effektiv oder auch „nur“ effektiv sind, würden wir auf die Idee kommen, über die Erstattung von Maßnahmen zu diskutieren, von denen wir wissen, dass sie nicht effektiver sind als in Kugelform gepresster Milchzucker. Und ganz sicher wären wir nicht begeistert, wenn ein Gesundheitsminister mit Ambitionen auf das Kanzleramt die Erstattung von Milchzuckerkügelchen damit begründet, dass er das „so okay“ findet.

Die bewusste Erstattung einer Maßnahme ohne Effektivitätsnachweis stellt einen Systembruch dar, der die Legitimität des Arguments, dass im Gesundheitswesen auch bei einem hohen Versorgungsniveau manchmal schmerzhafte Einschnitte notwendig sind, gefährdet. Diese „nur 20 Millionen Euro“ werden aus dem Gesundheitswesen abgezogen, ohne dass wir, die Versichertengemeinschaft, dafür einen angemessenen Gegenwert erhalten.

Wir alle müssen auf möglichen Gesundheitsgewinn verzichten, weil diese „nur 20 Millionen“ an anderer Stelle fehlen. Es erschwert die Arbeit der Gesundheitsberufe, denn die müssen die „nur 20 Millionen Euro“ an anderer Stelle wieder reinholen, z.B. durch weniger Termine im Quartal oder kürzere Gespräche. Während wir über die „nur 20 Millionen Euro“ diskutieren, müssen Beatmungspatienten befürchten, dass sie ihr häusliches Umfeld und damit auch ihre verbliebene Autonomie aufgeben müssen, weil die Intensivpflege in der GKV in stationäre Einrichtungen verlegt werden soll – um Kosten zu sparen. Jens Spahn entwertet die Arbeit der Selbstverwaltung in der GKV, indem er sich in der Rolle des „starken Manns“ gefällt, der sich teilweise autoritär über die Entscheidungskriterien hinwegsetzt, die die Personen und Gremien an Leistungskatalogentscheidungen anlegen, die sich tagtäglich mit dem oben beschriebenen Spannungsfeld befassen. Und wenn wir Arrow (1963) als Ausgangspunkt für das zunehmende Bewusstsein dafür nehmen, dass auch im Gesundheitswesen wirtschaftliches Handeln unabdingbar ist, dann entwertet er auch die wissenschaftliche Leistung der Gesundheitsökonomie als Disziplin in den letzten 56 Jahren.

Und das ist eben nicht „so okay“.

Die Autorin: Prof. Dr. Tina Salomon ist Professorin für Pharma-Management und Pharmakoökonomie an der Apollon Hochschule der Gesundheitswirtschaft, Bremen

[1] Anmerkung INH: Am Beispiel Englands zeigt sich dies. Seitdem der NHS die Verschreibungsfähigkeit von Homöopathika und die Übernahme von klinischen homöopathischen Behandlungen beendet hat, marginalisiert sich der Homöopathie-Umsatz auf der Insel. Offensichtlich ist die Bereitschaft gering, die ausfallende Kassenleistung durch eigene Mittel zu ersetzen.

[2] Anmerkung INH: Was allerdings dazu führt, dass die Homöopathie versucht, sich der EbM scheinlegitimatorisch zu bemächtigen, indem ein Scheindiskurs über angeblich belegte empirische Evidenz (Aber es gibt doch Studien …) dauerhaft aufrechterhalten wird. Dies ist einer der zentralen Punkte der Homöopathiekritik, der sich auch in vielen Beiträgen auf dieser Webseite niederschlägt. Zum Verhältnis empirischer Evidenz im Sinne der EbM und wissenschaftlicher Gesamtplausibilität z.B. Prof. David Gorski hier: https://sciencebasedmedicine.org/plausibility_bias/

[3] Anmerkung INH: Das AMG hat allerdings einen enormen legitimatorischen Effekt, den sich die Homöopathie über das leichte Erlangen der Arzneimitteleigenschaft zunutze macht – der Verbraucherschutzaspekt „invertiert“ dabei sozusagen.

[4] Anmerkung INH: Dies ist ein kontinuierlicher Prozess. Siehe: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/97429/Netzwerk-Evidenzbasierte-Medizin-fordert-Durchsicht-des-GKV-Leistungskatalogs

[5] Anmerkung INH: Von den potenziellen  Nachteilen – auch langfristigen –  durch Homöopathieeinsatz bei nicht selbstlimitierenden Krankheiten ganz abgesehen.

[6] Anmerkung INH: Der „sinnfreie Wettbewerb“ zwischen Kassen eines Solidarsystems war schon mehrfach Gegenstand der Kritik des INH. Siehe z.B. https://netzwerk-homoeopathie.info/offener-brief-an-die-siemens-bkk-zu-deren-veroeffentlichung-hintergrundinformation-homoeopathie/

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