Homöopathie in der Schweiz – die Hintergründe zur Aufnahme in den Kassen-Leistungskatalog

Derzeit bejubeln die bundesdeutschen Vertreter der “besonderen Therapierichtungen” einmal wieder die Offenheit unserer eidgenössischen Nachbarn für medizinische Therapieverfahren ohne Wirksamkeitsbeleg. Eine “deutliche Mehrheit” der Schweizer hätte sich – per Volksentscheid – für die Gleichstellung (und damit auch für die Kostenübernahme durch die Krankenkassen) von Therapien entschieden, die eine wesentliche Eigenschaft verbindet, nämlich die Fragwürdigkeit des therapeutischen Nutzens, der Zweckmäßigkeit und der Wirtschaftlichkeit. Mit der anstehenden Umsetzung des Volkswillens in geltendes Recht ist der vorläufige Endpunkt einer Auseinandersetzung erreicht, die das Gesundheitswesen der Schweiz seit mehr als einem Jahrzehnt belastet.

Die Mehrheit der Minderheit

Für den auswärtigen Beobachter stellt sich, angesichts dieser gesundheitspolitischen Entwicklung, die berechtigte Frage, ob in der Schweiz Aberglaube, Mystizismus, infantiles Wunschdenken und eine latente Wissenschaftsfeindlichkeit fröhliche “Urständ” feiert? Dem ist wohl nicht so.

Zwar hat die Anwendung irrationaler Heilverfahren in der Schweiz eine lange Tradition, aber der Eindruck, dass nun der überwiegende Teil des Alpenvolks der Überzeugung ist, an miasmatischen Urkrankheiten oder verbeulten Auren zu leiden und mit fernöstlichen Therapiesystemen den Alltagsmalaisen besser beizukommen, dieser Eindruck täuscht wohl. Warum, zeigt uns eine detaillierte Betrachtung der Entscheidung des Wahlvolks:

2009, als die basisdemokratische Grundlage für die alternativheilerische Posse der Schweizer gelegt wurde, lag die Zahl der Abstimmungsberechtigten bei etwas mehr als 5.000.000 Eidgenossen.
An der Abstimmung haben sich knapp 39 % (deutlich weniger, als bei anderen Themen) beteiligt, rund 1.952.000 Bürger. Davon haben 67 % mit “Ja” zur Komplementärmedizin gestimmt, also rund 1.308.000 Schweizer, was einen Anteil von etwa 26 % an der Gesamtzahl der Stimmberechtigten entspricht. Gemessen an der Einwohnerzahl in 2009 betrug der Anteil rund 17 %.

Hier von einer überwiegenden Mehrheit der Schweizer zu sprechen, ist, sagen wir, deutlich übertrieben.

Betrachtet man das Wahlergebnis losgelöst vom Thema, müsste man zu allererst wohl von einer verheerend schlechten Wahlbeteiligung reden, die den tatsächlichen Volkswillen sicher nur unzureichend abbildet, denn tragfähige demokratische Entscheidungen beruhen letztlich auf Abstimmungen, an denen sich möglichst viele, am besten alle Stimmberechtigten beteiligen.

Grundlage der Wahlentscheidung

Weiterhin sollten wir, um das Ergebnis des Volksentscheids angemessen einordnen zu können, davon ausgehen, dass der überwiegende Teil der abstimmenden Eidgenossen in etwa den gleichen Informationsstand zur Komplementärmedizin hat wie die deutschen Anhänger der heilsamen Zuckerkugel und anderer therapeutischer Absonderlichkeiten: nämlich einen lausigen. Die Annahme ist berechtigt, unterscheiden sich die für das Schweizer Publikum gedachten Publikationen diverser komplementärmedizinischer Interessensgruppen nicht im Geringsten von denen des gesamten deutschsprachigen Raums.

Was den Informationsstand, beispielweise den zur Homöopathie, angeht, sollten wir uns deshalb eines Zitates erinnern, in dem die einstmals zum Zwecke der Beglaubigung forcierten Unsinns als Stiftungsprofessorin an der Berliner Charité angetretene Frau Prof. Witt lakonisch feststellte,  „dass sowohl Patienten als auch Medizinstudenten oft nicht zwischen Phytotherapie und Homöopathie differenzieren und dass das letztlich die hohen Zustimmungsraten in Deutschland erklären könne“. Wir können also, ohne zu sehr ins Spekulieren zu geraten, davon ausgehen, dass die Entscheidungsgrundlagen der Schweizer wohl in erster Linie die übliche üble Mischung aus Wunschdenken und Informationsdefiziten waren. Insoweit ist die Situation in der Schweiz nicht anders als die in Deutschland.

Politik statt Wissenschaft

Dass den Schweizern nun die Möglichkeit gegeben ist, sich mit politischen Mitteln über rationale Entscheidungskriterien hinwegzusetzen, spricht nicht unbedingt für die direkte Einflussnahme des Wahlvolks auf Sachverhalte, bei denen irrationale Überzeugungen wesentlichen Einfluss auf die Wahlentscheidung haben.
Hier aber, wo die Irrationalität des Wahlbürgers offensichtlich wird, entpuppen sich die Schweizer Politiker als Großmeister populistischer Lösungen und sorgen mit einer geradezu salomonischen Entscheidung dafür, dass der Schamanismus im Schatten des Matterhorns nicht zu ähnlichen gesellschaftlichen Auseinandersetzungen führt, wie sie beispielsweise im Rahmen der unsäglichen Homöopathie-Debatte in Deutschland nach wie vor an der Tagesordnung sind.

Wobei der Begriff „salomonische Entscheidung“ im Grunde die Sache nicht trifft, vielmehr war es eine Entscheidung, sich, um des sozialen Friedens Willen, einfach mal nicht zu entscheiden. Um nachvollziehen zu können, was sich in der Schweiz im Rahmen der Diskussion um die Komplementärmedizin ereignet hat und zur aktuellen Entscheidung durch Nicht-Entscheidung führte, lohnt sich ein Blick auf den Diskurs der vergangenen zwei Jahrzehnte.

Die Entscheider: Dreifuss, Couchepin, Burkhalter, Berset, ff.

Seit den 1990er Jahren waren in der Schweiz Bestrebungen festzustellen, “alternativmedizinische” Therapien in den Leistungskatalog der Grundversicherung zu übernehmen. Unter der Schweizer Bundesrätin Ruth Dreifuss wurden am 1. Juli 1999 fünf Therapieverfahren, die Anthroposophische Medizin, die Homöopathie, die Neuraltherapie, die Phytotherapie sowie die Traditionelle Chinesische Medizin vorläufig und befristet in diesen Leistungskatalog aufgenommen.
Parallel dazu wurde das “Programm Evaluation Komplementärmedizin” (PEK) gestartet, dessen Zweck die Evaluation der genannten Verfahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit war.

Im Rahmen des PEK, eines bis dato hinsichtlich finanzieller und personeller Ausstattung einmaligen Projektes, entstand u. a. auch die legendäre und heißdiskutierte Studie von Shang (et al.) “Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy.”

Rückblickend muss heute festgestellt werden, dass das PEK, hätte man vor dem Programm über die massiv unterschiedlichen (weltanschaulichen) Auffassungen zwischen Wissenschaftsmedizinern und den Verfechtern der Komplementärmedizin nachgedacht, in der durchgeführten Form wohl nie initialisiert worden wäre.

Im Nachhinein betrachtet hat das PEK tatsächlich nur zwei bedeutsame Ergebnisse geliefert:

1. 1. Ein organisierter sinnvoller Dialog zwischen Wissenschaftlern, die auf belastbaren Daten und den dafür notwendigen Erhebungsmethoden bestehen und den Vertretern der Heilverfahren, zu deren bestimmenden Elementen solche metaphysischen Aspekte wie beispielweise die “geistartige Kraft” der homöopathischen Arzneien zählen (die sich jeder wissenschaftlichen Begutachtung entziehen) ist schlicht nicht möglich.
   2. Genauso wenig möglich ist die angestrebte Klärung der Sachfragen mit wissenschaftlichen Mitteln, weil es sich nicht um wissenschaftliche Streitfragen handelt, sondern um unterschiedliche weltanschauliche Positionen.

Obwohl schon die während des Programms stattgefundenen erbitterten Auseinandersetzungen es vermuten ließen: Wie tief letztlich der Graben zwischen Wissenschaftsmedizin und der “Alternativ-Medizin” tatsächlich war und bis heute ist, zeigte sich erst in den Jahren nach Ende des Programms. Als aber im Jahr 2005 das Ergebnis des PEK vorlag, entschied der Nachfolger von Ruth Dreifuss, der Schweizer Bundesrat Pascal Couchepin, dass, als Folge der PEK-Ergebnisse, ab Ende Juni des Jahres die Grundversicherung für Leistungen der fünf Verfahren nicht mehr bezahlen wird.

Dieser Entscheid führte in der Öffentlichkeit zu lautstarken kritischen Reaktionen seitens der komplementärmedizinischen Therapeuten sowie der Anwender der Verfahren und mobilisierte diese nachhaltig. In wenigen Monaten hatte die Volksinitiative “Ja zur Komplementärmedizin” mehr als 100.000 Unterschriften gesammelt, die nötig sind, um die Schweizer Bundesverfassung zu ändern. Nach diversen politischen Gefechten kam es schließlich am 17. Mai 2009 zum Volksentscheid mit den oben genannten Ergebnissen, welcher letztlich zu einer Verankerung der Komplementärmedizin in der Verfassung sorgte.
Allerdings bedeutet diese Verankerung nach lange nicht die Kostenübernahme für sämtliche rund 200 Verfahren, die unter dem Begriff “komplementär” zu subsumieren sind, denn weiterhin gilt, dass erstattungsfähige Heilverfahren ihren therapeutischen Nutzen, wie auch die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit nachzuweisen haben.

Das Problem und der Umgang mit dem Votum der alternativ-affinen Patientenschaft war also weiter ungelöst und der Nachfolger Couchepins, Didier Burkhalter, stand nun vor der heiklen Frage, wie einerseits dem Volksentscheid zu entsprechen, andererseits aber bestehendes Sozialversicherungsrecht einzuhalten ist. Burkhalter, dem wohl die Unmöglichkeit des Entkommens aus dieser Zwickmühle klar war, erinnerte sich an die unter Politikern gut beleumundete Strategie der Entscheidungsvertagung. 2011 beschloss er eine befristete Wiederaufnahme der fünf Verfahren in den Leistungskatalog der Grundversicherung und verlangte, weil der Nachweis, dass die Leistungen der betroffenen Fachrichtungen wirksam, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, weiterhin fehlte, von den Vertretern der alternativen Behandlungsmethoden, bis Ende 2015 aufzuzeigen, inwiefern die komplementärmedizinischen Fachrichtungen die Kriterien erfüllen. Parallel dazu wollte das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI) ein unabhängiges Gutachten erstellen lassen.

Wer nun auf den Gedanken kommt, dass genau diese Situation doch schon einmal vorhanden war: Richtig! Die Schweizer waren mal wieder bei “Start” angekommen.

Fragt sich nur, ob es 2011 berechtigte Gründe dafür gab, erneut zu versuchen, wissenschaftlich nicht zu klärende Fragen mittels wissenschaftlicher Methoden zu beantworten. Solche Gründe gab es selbstverständlich nicht, es ging hier nur um eine Vertagung des Problems. Insoweit wundert es nicht, was letztlich bei der Vertagung herumkam: nämlich die schon längst bekannte Erkenntnis, dass es sich nicht beweisen lässt, dass die betroffenen Fachrichtungen «als Ganzes» wirksam, zweckmäßig und wirtschaftlich seien. Wie war noch der Filmtitel, der angesichts solcher Sachverhalte gerne zitiert wird? Genau: “Und täglich grüßt das Murmeltier”!

Kommen wir zum vorerst letzten Teil der alternativheilerischen Posse, der dem Schweizer Bundesrat Alain Berset zu verdankenden salomonischen Entscheidung:
Die besteht nun darin, sowohl dem Kritiker inhaltlich Recht zu geben, der, mangels Beweisen für therapeutischen Nutzen usw., die Komplementärmedizin weiterhin für Unfug hält, als eben auch den Anhängern der Magie am Krankenbett ihren Willen zu lassen. Das funktioniert, indem man der Komplementärmedizin einen Vertrauensbonus einräumt. Anstatt jede Methode einzeln zu prüfen und nur nach erfolgreicher Prüfung in den Leistungskatalog aufzunehmen, werden pauschal sämtliche Therapien aufgenommen und erst dann, wenn jemand einen Antrag auf Überprüfung stellt, diese als Einzelfall genauer auf ihren therapeutischen Nutzen etc. untersucht.

Ob nun diese Lösung auf Dauer tragfähig ist, wird sich erweisen.

Zumindest der Schweizer Krankenkassenverband Santésuisse ist da schon einmal anderen Ansicht, und kritisiert die Initiative des eidgenössischen Bundesrats. “Alle Anwendungen im Bereich Komplementärmedizin dem Vertrauensprinzip zu unterstellen, halten wir weder für sinnvoll noch zweckmäßig”, äußerte sich der Verband. Positiv sei jedoch, dass auf jeden Fall eine wissenschaftliche Evidenz erbracht werden müsse. “Das heißt durch unabhängige Forscher, die keine Homöopathie betreiben.” Vielleicht habe die Schweizer ja doch etwas aus dem PEK gelernt.

Insgesamt scheint aber die Prognose, dass die ganze Angelegenheit längst nicht erledigt ist, keineswegs abwegig. Der nächste Bundesrat, es wäre dann der fünfte, der sich mit dem Thema befassen würde, kommt bestimmt. Vergessen sollten wir aber auch nicht: Volkes Wille ist eine wankelmütige Angelegenheit. Warten wir mal ab, wie sich diese letzte Entscheidung auf die Kosten der Krankenkassen auswirkt, wenn jede noch so abgedrehte Therapie nicht nur ihre eigenen Kosten verursacht, sondern, wegen der therapeutischen Untauglichkeit, auch noch entsprechende Folgekosten durch zusätzliche Behandlungen und längere Krankheitsdauer erzeugt.

Fazit

Was die Schweizer in Sachen Komplementärmedizin aufgeführt haben ist ein Musterbeispiel dafür, was passiert, wenn irrationale Weltanschauungen die Hoheit über politische Entscheidungen gewinnen.

Unsere moderne Demokratie basiert aber auf der Überzeugung, dass die Gestaltung des öffentlichen Raums auf objektivierbaren Entscheidungskriterien beruhen muss und dementsprechend Sachverhalten Gewissheit zu verschaffen ist, die sich aus Plausibilitätserwägungen auf der Basis unseres wohlbestätigten Hintergrundwissens ergeben.
Politische Entscheidungen bedürfen des Intersubjektivismus, also der Nachvollziehbarkeit der Argumentation unabhängig von subjektiven Denkpositionen. Glaubensentscheidungen und weltanschauliche Positionen, die sich einer Überprüfung der dahinterstehenden Wahrheiten entziehen, müssen deshalb Gegenstand der privaten Lebensgestaltung bleiben.
Wissen und Glauben sind miteinander unvereinbare Disziplinen, weil sie auf unterschiedlichen Regeln basieren.
Die Schweizer haben versucht, diesen Unterschied zu ignorieren. Es ist ihnen nicht gelungen.

Autor: Ulli Maas für das INH

Foto: Andreas Weimann

Nachtrag, 12. Februar 2019:

Derweil hat Santésuisse einen Report vorgelegt, der die Prognose bestätigt, dass der Leistungskatalog nicht einfach “kostenneutral” um einen bunten Strauß von “komplementärmedizinischen Methoden” erweitert werden kann.

Und was ebenso vorhersehbar war, ist auch eingetreten: Die Homöopathen, allen voran der Zentralverein homöopathischer Ärzte, schlagen die Trommel für die Homöopathie mit dem Fingerzeig auf die weise Entscheidung in der Schweiz, die doch zeige, dass die Homöopathie eine anerkannte evidenzbasierte Methode sei. Dieses “Argument” gehört inzwischen schon zum Standardrepertoire der Homöopathie-Befürworter. Umso begrüßenswerter, dass sogar die Neue Zürcher Zeitung sich veranlasst sah, dies offen als “Verdrehung der Tatsachen” zu bezeichnen und zurechtzurücken – in diesem Artikel.