Am 17. Dezember 2019 hat das INH seine Stellungnahme zum “Wissenschaftlichen Gutachten” zweier Ärzte eines der Universität Witten Herdecke angeschlossenen Instituts veröffentlicht, das den (inzwischen nicht mehr aktuellen) parteiinternen Antrag von Bündnis 90 / Die Grünen entkräften wollte. Das INH hatte aufgezeigt, dass weder Argumente in diesem Sinne überhaupt angeführt wurden noch alle Aussagen des Gutachtens aus wissenschaftlicher Sicht tragfähig erschienen.
Zu dieser Entgegnung des INH haben die Autoren des “Wissenschaftlichen Gutachtens” wiederum eine Replik veröffentlicht. Hierzu veröffentlicht das INH den nachstehenden Text:
Vorgeschichte
Der Antrag der Jungen Grünen zur Bundesdelegiertenkonferenz im November 2019 ist inzwischen Geschichte. Dieser Antrag zur Homöopathie wurde weder im Plenum behandelt noch durch eine dort eingesetzte Kommission verfolgt. Insofern könnte man die Sache vorerst als erledigt betrachten. Zwei anthroposophische Ärzte hatten jedoch ein Papier vorgelegt, dass sie selbst als “wissenschaftliches Gutachten” bezeichneten [1]. In einer Stellungnahme hatte das INH die darin enthaltenen Schwachstellen dargestellt [2], was die Autoren dazu veranlasst hat, ihrerseits auf die Argumentation des INH einzugehen [3].
Die Autoren werfen uns in ihrer neuen Stellungnahme vor, unsere Antwort sei “eine Serie falscher Aussagen”. Dieses neue Papier ist wie das ursprüngliche “wissenschaftliche Gutachten” wiederum ein Paradebeispiel für die lediglich aus rhetorischen Kunstgriffen und wenig begründbaren Behauptungen bestehende Argumentation. Da es aber in der gegenwärtigen heftigen Diskussion um die Homöopathie wahrscheinlich weitere Kreise ziehen wird – welcher Homöopath wünscht sich nicht, das INH der Falschaussage zu überführen – möchten wir die Gelegenheit aufgreifen und nochmals auf die leider üblichen Verdrehungen der Tatsachen hinweisen.
Die Kritikpunkte der Autoren des „Gutachtens“
Vorab: Auch in Ihrer neuen Stellungnahme vermeiden es die Herren Hamre und Kiene, auf den Kernpunkt des Antrages der Grünen einzugehen und Gründe dafür zu liefern, wodurch die Sonderstellung der Homöopathie und der “besonderen Therapierichtung” im Arzneimittelrecht gerechtfertigt sein soll. Insofern handelt es sich weder bei dem ursprünglichen “wissenschaftlichen Gutachten” noch bei der jetzigen Replik um ernstzunehmende themenbezogene bzw. – zentrierte Diskussionsbeiträge.
Hier die einzelnen Punkte der Replik und die Position des INH dazu, wobei wir bei der Gliederung und Nummerierung den Autoren folgen.
(1) Unsere Aussage “Hamre und Kiene nennen als Beleg zwei Übersichtsarbeiten, in denen außerklinische Laboruntersuchungen ausgewertet werden.” sei falsch, vielmehr habe man im Laufe des Gutachtens mehrere Belege genannt.
Bei dieser Erwiderung handelt es sich um ein Paradebeispiel einer sinnentstellenden Zitierweise, was in der wissenschaftlichen Auseinandersetzung ein klarer Bruch geltender Standards ist. In dem Absatz, aus dem der Satz zitiert wird, geht es klar erkennbar um eine These des Gutachtens, nach der aus Laborexperimenten hervorgehen soll, dass Homöopathika spezifische Effekte auslösen könnten. Diese These hatten die Autoren mit zwei Übersichtsarbeiten belegt, mit denen wir uns in der Folge auseinandergesetzt hatten. Man möge den Text lesen.
(2) Unsere Aussage “Es fehlt an der Reproduzierbarkeit [der Experimente].” sei falsch.
Wir haben die betreffende Textstelle aus der von den Autoren selbst als Beleg zitierten Studie wörtlich zitiert:
„Kein positives Resultat war stabil genug, dass es in allen Untersuchungen reproduziert werden konnte“, schreibt zum Beispiel Claudia Witt in der Zusammenfassung der im Gutachten zitierten Arbeit.
Ein instabiler Effekt, der also aus unbekannten Gründen einmal auftritt und ein anderes Mal nicht, ist nicht reproduzierbar. Das ist nun einfach so. Der Gegeneinwand der Autoren ist nicht nachvollziehbar.
(3) Unsere Aussage „Hamre und Kiene bedienen sich der in der Homöopathie vielfach geübten Kunst des selektiven Zitierens…. Man zitiert sechs systematische Übersichtsarbeiten (es gibt aber elf),“ sei falsch.
Eindeutig zitieren Hamre und Kiene nur sechs der elf existierenden systematischen Übersichtsarbeiten zur Gesamtevidenz aus klinischen Studien. Damit ist der gegebene Überblick unvollständig und steht im Widerspruch zum wissenschaftlichen Anspruch der Autoren, ein Gesamtbild zur Evidenz der Homöopathie darzustellen.
Es ist sicher richtig, dass die Autoren zwar angeben, welche Kriterien man bei der Auswahl angelegt hat, aber es wird keine Begründung hierfür genannt, warum man nur diese sechs Arbeiten betrachtet hat, bzw. warum die Einschlusskriterien so gewählt wurden, wie es die Autoren gemacht haben. Man darf annehmen, dass den Autoren die Lage der Evidenz zur Homöopathie lange vertraut ist. Demnach kann man sich fragen, was zuerst da war: Die Auswahl der auf das Ergebnis des „Gutachtens“ passenden Arbeiten oder die Kriterien dafür.
(4) Unsere Aussage “Dass sich bei Addition vieler Einzelstudien geringer Qualität irgendwann eine statistische Signifikanz ergibt, ist eine zwangsläufige Erscheinung der Mathematik …” sei falsch.
Unbezweifelbar ist, dass mit der Zahl der eingeschlossenen Studien notwendigerweise die Zahl der Studienteilnehmer steigt und die für das Erreichen eines signifikanten Ergebnisses erforderliche Effektstärke immer kleiner wird. Hamre und Kiene haben natürlich Recht, wenn sie darauf hinweisen, dass dies bei Einzelstudien mit großer Teilnehmerzahl schneller vonstatten geht als mit kleinen, oder wenn die Einzelergebnis weniger streuen. Dies ändert aber nichts an dem Sachverhalt.
Dass die Studien zur Homöopathie praktisch immer zumindest einen minimalen Effekt ergeben, hat im Wesentlichen drei Ursachen:
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- Die weitgehende unbefriedigende Qualität der Studien führt zum Überzeichnen der Effekte.
- Die Interessenlage der Autoren fördert das Bestreben, wenigstens etwas Positives auszusagen, selbst wenn beim besten Willen kein signifikantes Ergebnis aus den Daten abgeleitet werden kann.
- Durch den als “Publication bias” bezeichneten Effekt haben es Studien, an deren Publikation wegen ihrer Ergebnisse von Autoren- oder Finanzierungsseite wenig Interesse besteht, es deutlich schwerer, den Weg aus der Schublade in eine Veröffentlichung zu finden.
Konsequenz: Positiv erscheinende Ergebnisse überwiegen – und wenn man diese ohne Rücksicht auf die Qualität zusammenfasst, dabei auch noch die Pilotstudien mit einbezieht, die eigentlich keine Evidenz begründen können, dann kommt man zwangsläufig zu positiv erscheinenden Ergebnissen.
Dabei haben wir uns noch nicht einmal mit der Frage beschäftigt, ob denn die in den Homöopathie-Studien aufgetretenen Effekte auch die waren, die diesen Mitteln in den verschiedenen Materiae medicae der Homöopathen zugeschrieben werden.
(5) Unsere Aussage, wonach eine mindere Qualität der Studien in der Homöopathie die Regel sei, sei falsch.
Unbestreitbar ist, dass in allen indikationsübergreifenden Reviews auf die insgesamt unbefriedigende Qualität der Einzelstudien hingewiesen wird, weswegen eine definitive Schlussfolgerung bezüglich der Wirksamkeit der Homöopathie nicht möglich sei. Da eine generelle Unwirksamkeit prinzipiell nicht nachweisbar ist, ist die Aussage, dass eine Wirksamkeit der Homöopathie nicht nachgewiesen werden kann, das schlechteste denkbare Ergebnis im wissenschaftlichen Sinne.
Welche Aussagekraft zur Sinnhaftigkeit der Sonderregelungen für die besonderen Therapierichtungen eine von den Autoren angemahnte Betrachtung der methodischen Qualität sonstiger placebokontrollierter Studien aus anderen Bereichen hätte, ist ein Geheimnis der Autoren. Im übrigen findet eine solche Betrachtung in jedem gut gemachten Review bzw. jeder Metaanalyse zu einer beliebigen medizinischen Problemstellung statt.
(6) Unsere Aussage “um den Einfluss eines relevanten Faktors zu erfassen, genügt pro Review eine (Signifikanz-)Analyse” sei falsch.
Normalerweise ist es so, dass die Studienqualität anhand verschiedener Kriterien beurteilt wird. Allerdings führt es in die Irre, die verschiedenen Kriterien jeweils einzeln zu betrachten, wie Hamre und Kiene das offenbar tun. Man kann sicher für jedes Einzelkriterium mindestens eine Studie finden, die dieses eine Kriterium optimal erfüllt. Eine hohe Qualität wird jedoch nur dadurch erreicht, dass alle Bestandteile (möglichst viele wichtige) einem hohen Qualitätsstandard gerecht werden. Was nutzt beispielsweise eine hervorragende Gruppeneinteilung nach dem Zufallsprinzip, wenn die Verblindung große Lücken aufweist? Oder die Verblindung hervorragend gemacht wurde, man aber die Zuordnungssequenz erraten kann? Dies stellt sich auch in den Vorgaben der Cochrane Collaboration so dar, nach denen die Gesamtqualität einer Studie der schlechtesten Wertung aus allen Einzelkategorien entspricht. Demzufolge ist bezüglich des Einflusses der Studienqualität auf das Ergebnis pro Review nur eine Sensitivitätsanalyse notwendig.
(7) Unsere Aussage, dass Hamre und Kiene “statistisch signifikante Ergebnisse [zitieren] …, was ohne nähere Definition offenbar irgendetwas Positives belegen soll” sei falsch.
Natürlich ist klar, dass ein “signifikantes Ergebnis” nach allgemeiner Übereinkunft durch einen p-Wert < 0,05 gekennzeichnet ist, wie dies auch ohne Zweifel im "Gutachten" erwähnt wird. Das Problem ist aber, dass die Autoren sehr viele "signifikante Ergebnisse" zitieren, ohne darauf einzugehen, worin diese Ergebnisse bestehen und insbesondere, wie groß die Effekte waren. Wir haben es bei zusammengefassten Studien mit recht hohen Teilnehmerzahlen zu tun, so dass schon recht kleine, manchmal kaum klinisch relevante Effektstärken ausreichen, statistisch signifikante Ergebnisse zu erzielen, die dann allerdings kaum geeignet sind, eine überlegene Wirksamkeit der Homöopathie zu belegen – eben wegen der dahinterstehenden geringen Effektstärken. Für eine Therapieform, die für sich in Anspruch nimmt, der evidenzbasierten Medizin zumindest gleichwertig zu sein, und die eine privilegierte Sonderstellung im Arzneimittelrecht beansprucht, ist das ein mehr als kümmerliches Ergebnis. Wir bezweifeln, dass solche Ergebnisse im Bereich der „konventionellen“ Pharmazie und ihrer Prüf- und Zulassungsverfahren irgendwie als relevant angesehen würden.
Die Aussage "Es sind signifikante Effekte aufgetreten" sagt nichts darüber aus, wo bei der Sensitivitätsanalyse diese aufgetreten sind, ob bei Studien der höchsten Qualität oder etwa, wenn alle Studien betrachtet wurden - was sich dann mit zunehmender Qualität verflüchtigt haben könnte. Insofern haben die Autoren hier eine Glanzleistung einer rhetorischen Verschleierung geliefert.
(8) Die Autoren halten unsere Vermutung für falsch, dass die Sensitivitätsanalysen zur Studienqualität in der Mehrzahl keine signifikanten Resultate enthalten.
Es sei der Verwunderung Ausdruck gegeben, dass die Autoren, die ja begründen wollen, dass die Homöopathie eine sinnvolle Therapieform sein soll, so viele Analysen aus ihrer Betrachtung ausgeschlossen haben wollen (48 Stück), wenn doch die meisten (44 Stück), wie sie jetzt schreiben, signifikante Ergebnisse erbracht hätten. Das wäre doch, wenn es tatsächlich stimmen würde, genau der Sachverhalt, den man als Argument anbringen könnte. Dieses Understatement wäre ein völlig neuer und unbekannter Zug seitens der Homöopathen.
(9) Die Autoren behaupten, unsere Aussage, dass sich bei unkritischer Betrachtung ein kleiner Effekt zugunsten der Homöopathie ergibt, dieser sich aber bei Berücksichtigung der Qualität verliert, sei falsch.
Siehe obige Darstellung zu Punkt 4.
Zur Erinnerung: Linde (1997) fand kein einziges Krankheitsbild, für das Homöopathie sinnvoll angewandt werden könnte. Mathie hat das Kriterium für “reliable evidence”, unter fälschlicher Berufung auf das ICF-System der WHO, gehörig „überinterpretiert“, indem er in seiner Arbeit von 2014 auch Studien als “reliable evidence” einstufte, die nicht den Kriterien des “low risk of bias” in allen Punkten genügten. Dies übrigens entgegen dem veröffentlichten Studienprotokoll. (Addendum 1: Bei zwei der drei Studien handelt es sich lediglich um Pilotstudien, die normalerweise zum Erproben des Studiensettings für eine spätere Hauptstudie dienen und nicht als Evidenzbasis für eine Methode. Addendum 2: Trotz der angeblich vielversprechenden Ergebnisse ist auch Jahrzehnte später keine Hauptstudie veröffentlicht worden. Und das angesichts der Tatsache, dass die Homöopathie geradezu verzweifelt nach positiven Belegen für eine Wirksamkeit über Placebo hinaus sucht.)
In Ermangelung einer größeren Zahl von Studien, die tatsächlich ein “low risk of bias” – also hohe Qualität – aufwiesen, konnte Mathie in seinen vier Reviews gar nicht feststellen, ob solche einen signifikanten Effekt zeigen würden.
(10) Unsere Aussage, dass “es keine statistischen Daten über Schäden durch Homöopathie gibt, da sie nicht erfasst werden” sei falsch, vielmehr gebe es Studien und Meta-Analysen, aus denen die Sicherheit der Homöopathie hervorgehe.
In dem Zusammenhang des Zitats ging es um Schäden, die in der täglichen Praxis durch die Homöopathie direkt oder indirekt entstehen. In Studien können diese Dinge nicht systematisch erfasst werden, weil sich diese auf während der Beobachtungsdauer manifest werdende unerwünschte Entwicklungen beschränken müssen. Qualitätsauswertungen für homöopathische Therapien durch Ärzte und/oder Heilpraktiker gibt es nicht. Das heißt, dass die ganz wesentlichen Schäden, die etwa durch eine zu späte wirksame Behandlung entstehen können, nicht erfasst sind. Sollten die Autoren eine Statistik kennen, wären wir für Quellenhinweise dankbar. Mit dem “Nichtvorhandensein empirischer Belege“ kann die logische Prämisse, dass aus Nichtbehandlungen Schäden folgen müssen, nicht widerlegt werden.
(11) Statt auf die Homöopathie-Sicherheitsdaten einzugehen, beziehe sich das INH auf eine “konkrete, methodisch hochwertige empirische Untersuchung [zu Krebsbehandlung]”. Dies sei irreführend, weil es dort um Alternativmedizin und nicht nur um Homöopathie ginge.
Richtig ist, dass es hier um ein Verhalten der betrachteten Patienten geht, nämlich um das Zurückweisen konventioneller Therapien durch Patienten, die sich der Alternativmedizin zugewandt hatten. Es ist kein Grund erkennbar, warum dies bei der Homöopathie in großem Umfang anders sein soll als bei anderen Therapieformen des alternativen Spektrums. Eigentlich sollte mit einigem Recht angenommen werden können, dass die Homöopathie als „populärste“ alternative Therapieform im Gesamtzusammenhang sogar eine führende Rolle einnimmt.
Außerdem sei die Aussage der Studie wertlos, da sie offensichtlich einem starken Auswahl-Bias unterliege, indem nur 258 von 1,9 Millionen Krebspatienten betrachtet werden, wobei aber andererseits Studien existieren, nach denen 48 bis 88 % der Krebspatienten alternativmedizinisch behandelt worden sind.
Offenbar ist den Herren Hamre und Kiene entgangen, dass es einen Unterschied zwischen “ausschließlicher” und “zusätzlicher” alternativmedizinischer Behandlung gibt. Die zitierten 258 Patienten gehörten zum ersten Fall (Johnson et al. 2017), die von Hamre und Kiene hier angegebenen Zahlen zum letzteren (Johnson et al. 2018). Die Studie aus 2017 befasste sich mit den Patienten, die sich ausschließlich haben alternativmedizinisch behandeln lassen (“gematched” zu möglichst exakt passenden Vergleichsfällen mit ausschließlich “konventioneller” Therapie), weshalb es nur die kleine Teilnehmerzahl gibt. Aus der Studie ist die Vorgehensweise im Detail ersichtlich, sie gibt keinen Hinweis auf einen Auswahlbias.
Zusammenfassend stellen wir fest, dass die Gegenhaltung der Autoren des “wissenschaftlichen Gutachtens” sich zum einen in der Betrachtung eher nebensächlicher Detailpunkte erschöpft, was nicht sehr verwunderlich ist. Dies ist insgesamt nicht zielführend, wenn es um eine Rechtfertigung der Homöopathie als eine der wissenschaftlichen Medizin jedenfalls gleichwertige Therapieform geht. Wenn über viele Studien über längere Zeit nur geringe Signifikanzen und minimale Effekte gefunden werden, die sich zudem in aller Regel gerade nicht aus den qualitativ hochwertigen Studien ableiten, dann ist der Schluss gerechtfertigt, dass es diese Effekte in der Realität wahrscheinlich nicht gibt.
Darüber hinaus ist festzustellen, dass die Autoren nach wie vor keinen einzigen unserer Kritikpunkte an ihrem Gutachten entkräften konnten:
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- Die Autoren erklären ihren Interessenkonflikt nicht, den sie als Anthroposophische Ärzte sicher in Bezug auf die besonderen Therapierichtungen im Arzneimittelrecht (auf deren Infragestellung der Antrag bei Bündnis 90 / Die Grünen abzielt) haben.
- Es gibt keine systematische Übersichtsarbeit, aus der auf einen über Placebo hinausgehenden Effekt der Homöopathie bei irgendeiner Indikation valide zu schließen wäre, was angesichts des hohen Anspruchs, mit dem die Homöopathie auftritt, ein Desaster ist.
- Die Homöopathie ist ein rein auf Spekulation basierendes Konstrukt, dessen grundlegende Aussagen bislang nicht empirisch bestätigt worden sind.
- Die Behauptungen zur therapeutischen Stärke der Homöopathie sind folglich unbegründet.
- Insbesondere wurde im Hinblick auf den Zweck des Gutachtens nach wie vor nicht dargelegt, worin die Gründe liegen sollen, die weiterhin eine Sonderrolle der Homöopathie im Arzneimittelrecht rechtfertigen würden.
Wir freuen uns darauf, was die Herren Hamre und Kiene ggf. hierzu sagen werden.
Informationsnetzwerk Homöopathie
Dr. Norbert Aust Udo Endruscheit
(1) Wissenschaftliches Gutachten zum Antrag V-01 „Echter Patient*innenschutz: Bevorteilung der Homöopathie beenden!” (Antrag zur Bundesdelegiertenkonferenz von Bündnis90/DieGrünen am 15.-17. November 2019 in Bielefeld) – http://ifaemm.de/F11_homeo.htm
(2) Stellungnahme des INH zum „Wissenschaftlichen Gutachten“ betr. Homöopathie-Antrag bei Bündnis90/Die Grünen – https://netzwerk-homoeopathie.info/stellungnahme-des-inh-zum-wissenschaftlichen-gutachten-betr-homoeopathie-antrag-bei-buendnis90-die-gruenen/
(3) Kommentar zur Stellungnahme des Informationsnetzwerks Homöopathie – http://ifaemm.de/F11_homeo.htm
Bild von Gerd Altmann auf Pixabay
Prof. Tina Salomon’s detailed article on the “homeopathic 20-million peanuts”, which we recently published under the heading “Points of View”, met with great interest – and the desire to provide a “short version” of it.
This week, French Health Minister Agnès Buzyn announced the French government’s decision to remove homeopathy completely from the statutory health insurance scheme by 2021. For a transitional year, the reimbursement rate for homeopathic medicines is to be halved from 30 to 15 per cent. According to Mme Buzyn, she also wants to use this “transitional year” for more information about homeopathy and thus achieve greater acceptance for the decision, until it has a full effect in 2021.
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